Viljatus antifosfolipiidide sündroomiga

Hoolimata asjaolust, et reumatoloogid on välja töötanud antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimise ja ravi kliinilised juhised, on see otseselt seotud sünnitusabiga. Antifosfolipiidide sündroom raseduse ajal viib korduva raseduse katkemiseni, mis toob kaasa paari lastetuse.

Mis see haigus on

Antifosfolipiidide sündroom ehk APS on patoloogia, mida iseloomustavad korduvad venoosse, arteriaalse, mikrovaskulaarse tromboosi, loote kaotusega raseduse kõrvalekalded ja antifosfolipiidsete antikehade (afla) süntees: kardiolipiini antikehad (aCL) ja / või luupuse antikoagulandid / või (VA), antikehad beeta2-glükoproteiini vastu Ⅰ. APS on sageli omandatud trombofiilia variant.

RHK 10. redaktsiooni kood - D68.8.

Antifosfolipiidide sündroomi patogeneesi alus on rakumembraanide antikehade rünnak. Kõige sagedamini areneb antifosfolipiidide sündroom naistel - 5 korda sagedamini kui meestel.

Sündroomi manifestatsioon ilmneb tromboosi, raseduse katkemise korral. Sageli enne raseduse arengut ei olnud naised teadlikud selle patoloogia olemasolust ja antikehade olemasolust veres..

Klassifikatsioon

Antifosfolipiidide sündroomi variante on mitu. Nende peamine liigitus on järgmine:

  1. Esmane - seotud pärilike defektidega hemostaasis.
  2. Sekundaarne APS on tekkinud neerupuudulikkuse lõppfaasis autoimmuunhaiguste (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus), vaskuliidi, elundispetsiifiliste patoloogiate (suhkurtõbi, Crohni tõbi), onkoloogiliste protsesside, ravimite toime, infektsioonid (HIV, süüfilis, malaaria) taustal..
  3. Muud APS-i valikud:
  • seronegatiivne
  • katastroofiline
  • muud mikroangiopaatilised sündroomid (levinud intravaskulaarne koagulatsioon, HELLP).

Raseduse katkemise põhjused

Sünnituspatoloogia arengu patogenees APS-is.

APS-i mõju selliste rasedustüsistuste tekkele on tõestatud:

  • teadmata päritoluga viljatus;
  • varajane embrüonaalne kadu;
  • ebaõnnestunud IVF;
  • raseduse katkemised erinevatel aegadel;
  • emakasisene loote surm;
  • sünnitusjärgne loote surm;
  • loote kasvupeetuse sündroom;
  • preeklampsia ja eklampsia;
  • tromboos raseduse ajal ja pärast sünnitust;
  • loote väärarendid.

Sünnitusjärgsel perioodil on lapsel ka fosfolipiidivastase sündroomi tagajärjed: tromboos, neurotsirkulatsioonihäired koos autismi tekkega tulevikus. 20% -l APS-iga emadel sündinud lastest on veres fosfolipiidivastased antikehad ilma sümptomiteta, mis näitab APS-i emakasisest ülekannet.

APS-i kõigi ilmingute arengu patogeneetiline alus raseduse ajal on platsenta decidual vaskulopaatia, mis on põhjustatud prostaglandiinide tootmise puudumisest, platsenta tromboosist ja implantatsioonimehhanismi rikkumisest. Kõik need mehhanismid takistavad rasedust..

Diagnoosikriteeriumid

Määrake kriteeriumid, mille järgi määratakse kindlaks "fosfolipiidide sündroomi" diagnoos. Kliiniliste kriteeriumide hulgas on järgmised:

  1. Mis tahes lokaliseerimise veresoonte tromboos: nii venoosne kui ka arteriaalne, kinnitatud visuaalsete uurimismeetoditega. Histoloogilise uuringu kasutamisel ei tohiks biopsiad näidata vaskulaarseina põletiku märke.
  2. Raseduse tüsistused:
  • üks või mitu normaalselt areneva loote surmaepisoodi pärast 10 rasedusnädalat või
  • üks või mitu enneaegse sünnituse episoodi enne 34. nädalat olulise preeklampsia, eklampsia, platsenta puudulikkuse või
  • kolm või enam spontaanset aborti järjest vähem kui 10 nädala jooksul, emaka anatoomia, geneetiliste mutatsioonide, suguelundite infektsioonide patoloogiate puudumisel.

Laboratoorsed kriteeriumid on järgmised:

  1. Kardiolipiini antikehad avastati veres, G- ja M-klassi immunoglobuliinid keskmise ja kõrge tiitriga vähemalt 2 korda 12 kuu jooksul.
  2. B2-glükoproteiini I klassi G ja / või M antikehad keskmise või kõrge tiitriga, vähemalt 2 korda aastas.
  3. Plasma luupuse antikoagulant VA määrati veel kahes laboriuuringus, vähemalt 12-kuulise vahega. VA esinemist veres võib kahtlustada, kui koagulogrammi APTT suureneb 2 või enam korda..

Antikehade testi peetakse väga positiivseks - 60 RÜ / ml, mõõdukalt positiivseks vastuseks - 20–60 RÜ / ml, madala positiivsusega - vähem kui 20 RÜ / ml.

"Antifosfolipiidide sündroomi" diagnoosimiseks peab olema üks kliiniline ja üks laborikriteerium.

Sümptomid

Antifosfolipiidide sündroomi peamine sümptom on tromboos. Naistel avaldub see patoloogia raseduse katkemisega. Lisaks sellistele ilmsetele märkidele võivad naistel esineda täiendavad kliinilised kriteeriumid:

  • võrk elabo;
  • anamneesis migreen, korea;
  • alajäsemete troofilised haavandilised defektid;
  • endokardiit ja teised.

Antifosfolipiidide sündroomi katastroofiline vorm on väga raske. Sellega kaasneb ägeda neerupuudulikkuse, respiratoorse distressi sündroomi, maksapuudulikkuse, aju verevoolu häirete, suurte anumate, sealhulgas kopsuarteri tromboos, kliiniline pilt. Ilma pakilise abita on selle vormiga pikka aega võimatu elada..

Ravi

APS-i raviga tegelevad paljud spetsialistid: reumatoloogid, hematoloogid, sünnitusarstid ja günekoloogid, kardioloogid, südamekirurgid jt..

Esimene patsientide rühm

Patsiendid, kellel puuduvad laboratoorsed nähud või kliinilised sümptomid, ei vaja pidevat laboratoorset jälgimist ja pidevat antikoagulantravi. Selles patsientide rühmas viiakse läbi veenitromboosi standardne profülaktika..

Teine rühm

Patsientidel, kellel on kõrge luupuse antikoagulandi ja / või fosfolipiidivastaste antikehade tiiter üle 10 RÜ / ml, ilma tromboosita, on vajalik spetsiifiline profülaktika - aspiriin annuses 75-100 mg üks kord päevas.

Kolmas rühm

Nendel inimestel on antikehade testid negatiivsed, kuid on kinnitatud tromboosijuhtumeid ja nende moodustumise kõrge risk. Neid patsiente ravitakse madala molekulmassiga hepariini antikoagulantidega terapeutiliste annustena. Kohe pärast diagnoosi seadmist kasutage:

  • Daltepariin 100 RÜ / kg 2 korda päevas;
  • Nadropariin 86 RÜ / kg või 0,1 ml 10 kg kohta 2 korda päevas subkutaanselt;
  • Enoksapariin 1 mg / kg 2 korda päevas subkutaanselt;
  • Alates teisest päevast määratakse varfariin 5 mg päevas.

Selle rühma patsiendid läbivad hepariinravi vähemalt 3 kuud. Ravi alguses jälgitakse INR-i iga 4-5 päeva järel, et säilitada sihtväärtus 2,0-3,0.

Neljas rühm

Sellesse rühma kuuluvad inimesed, kellel tekib tromboos luupuse antikoagulandi ja fosfolipiidivastase antikeha suurenenud tiitrite taustal. Selles patsientide kategoorias on ette nähtud varfariin ja atsetüülsalitsüülhappe väike annus (75-100 mg). Kõrge riskiga patsiendid peaksid saama eluaegset antikoagulanti.

Pregravidi ettevalmistamine

Raseduse ettevalmistamine APS-iga viiakse läbi kahes järjestikuses etapis. Esmalt hinnatakse koagulogrammi, määratakse vere antigeensed komponendid, eemaldatakse nakkuslikud kolded ja desinfitseeritakse.

Teine etapp on otsene raseduse ettevalmistamine ja selle juhtimine. See nõuab antikoagulantravi. See viiakse läbi individuaalselt 1-2 menstruaaltsükli jooksul. Selleks peate määrama naise ühte järgmistest rühmadest:

  1. APS seronegatiivne variant anamneesis sündroomi sünnitusabi ilmingutega. Seerumis saab tuvastada ainult antikehi beeta2-glükoproteiin I vastu. Selles rühmas tehakse ettevalmistusi selliste ravimite abil:
  • üks madala molekulmassiga hepariini ravimitest 1 kord päevas subkutaanselt (daltepariin (Fragmin) 120 anti-Xa RÜ / kg või enoksapariin (Clexane) 100 anti-Xa RÜ / kg;
  • kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
  • foolhape 4 mg päevas;
  1. Kui luupuse antikoagulant puudub, kuid AFLA esineb ilma tromboosi ja sünnitusabi kliiniliste ilminguteta:
  • mõõduka AFLA tiitriga määratakse aspiriin 75-100 mg päevas ja raseduse arenguga tühistatakse see dipüridomooli asendamisega 50-75 mg päevas;
  • kõrge ja mõõduka antifosfolipiidantigeeni tiitriga kombineeritakse atsetüülsalitsüülhapet 75 mg päevas ja madala molekulmassiga hepariini üks kord päevas subkutaanselt;
  • kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
  • foolhape 4 mg päevas.
  1. Kui veres ei ole luupuse antikoagulanti, kuid antifosfolipiidantigeeni on palju või mõõdukalt ning on olemas tromboosi ja sünnitusabi tüsistuste kliinik:
  • üks LMWH-st (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 kord päevas subkutaanselt;
  • Aspiriin 75 mg päevas koos tühistamisega raseduse arengu ajal ja dipüridamooli määramine 50-75 mg päevas;
  • kalaõli 1-2 kapslit 3 korda päevas;
  • foolhape 4 mg päevas.
  1. Naise plasmas leiti AFLA ja luupuse antikoagulant VA määrati 1,5–2 tavapärase ühiku vahel. Kuni VA normaliseerumiseni tuleks rasedusest hoiduda. VA normaliseerimiseks vähem kui 1,2 tavapärast ühikut, rakendage järgmist:
  • Clexane 100 antiXa RÜ / kg või Fragmin 120 antiXa RÜ / kg üks kord päevas subkutaanselt;
  • soovitatav inimese immunoglobuliin intravenoosselt 25 ml igal teisel päeval 3 annust, korrata ravimi manustamist 7-12 rasedusnädalal, 24 nädalal ja viimane manustamine enne sünnitust;
  • pärast VA normaalsetes piirides määramist määratakse atsetüülsalitsüülhape 75 mg päevas kuni raseduseni;
  • Clexane või Fragmin subkutaanselt üks kord päevas samade annustega;
  • kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas;
  • foolhape 4 mg / kg.
  1. Kui veres on VA rohkem kui 2 tavapärast ühikut, lükatakse kontseptsioon edasi vähemalt 6-12 kuud. Naistel on tromboosi tekkimise oht väga kõrge. VA sihtväärtus on 1,2 tavapärast ühikut. Ravi viiakse läbi vähemalt 6 kuud.

Raseduse planeerimisel laboratoorsed diagnostikad ja uuringud hõlmavad tingimata järgmisi vere hüübimise näitajaid:

  • trombotsüüdid - 150-400 * 10 9 / l;
  • fibrinogeen - 2-4 g / l;
  • INR - 0,7-1,1;
  • fibrinogeeni ja fibriini laguproduktid - alla 5 μg / ml;
  • d-dimeerid - vähem kui 0,5 μg / ml;
  • lahustuvad fibriini monomeersed kompleksid peaksid puuduma;
  • valk C - 69,1-134,1%;
  • antitrombiin Ⅲ - 80-120%;
  • trombotsüütide agregatsiooniaktiivsus adenosiindifosfaatsoolaga - 50-80%, adrenaliinvesinikkloriidiga - 50-80%;
  • antikardiolipiini antikehad - kõik immunoglobuliinide klassid alla 10 RÜ / ml;
  • VA - negatiivne või alla 0,8-1,2 tavapärase ühiku;
  • hüperhomotsüsteineemia - negatiivne;
  • V-faktori sünteesi eest vastutava geeni mutatsioon FV (Leiden) või II-teguri sünteesi eest vastutava geeni mutatsioon G20210A - puudub;
  • üldine uriinianalüüs hematuria määramiseks;
  • kontroll nakkushaiguste arengu üle: lümfotsüüdid, ESR.

Raseduse juhtimine APS-iga

Tromboosi ja loote kaotuse vältimiseks raseduse ajal on vajalik profülaktika - mitte ravim ja ravim.

  • füüsiline aktiivsus stimuleerib tema enda koe plasminogeeni;
  • elastne meditsiiniline jersey 1-2 kompressiooniklass;
  • dieet, mis sisaldab rohkesti taimeõlisid, peeti, ploome, viigimarju, banaane, kuna neil toodetel on lahtistav toime - soole liikumise ajal on oluline mitte tekitada veenide seintele suuremat survet.

Tromboosi ravimite ennetamine raseduse ajal

Sõltuvalt antifosfolipiidide sündroomi käigust on mitmeid ennetusvõimalusi..

  1. BA ja antikardiolipiini antigeeni seroloogilised markerid puuduvad, võib tuvastada trombootilisi tüsistusi, beeta2-glükoproteiin I antikehi.
  • Esimesel trimestril määratakse Clexane või Fragmin annuses d-dimeeride ja foolhappe optimaalseks säilitamiseks 4 mg / kg.
  • Teine ja kolmas trimester - Frigmin või Clexane normaalseteks d-dimeerideks, kalaõli, aspiriin 75–100 mg / kg, suurenenud trombotsüütide agregatsiooniga, FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat, mille antitrombiini 3 langus on alla 80%.
  • Enne sünnitust tühistatakse aspiriin 3-5 päeva enne seda, LMWH õhtune annus muudetakse FFP-ks 10 mg / kg hepariiniga 1-2 U iga ml FFP kohta.
  • Sünnitusel - d-dimeeride normaalne tase FFP 10 mg / kg, kõrge enne operatsiooni - FFP 5 ml / kg pluss hepariin 1 U 1 ml FFP või antitrombiin 3 kontsentraadi korral, operatsiooni ajal FFP 5 ml / kg.
  1. Kui AFLA on veres ja ilma tromboosita, pole luupuse antikoagulanti.
  • 1 trimestril - d-dimeeride + foolhappe normaalse taseme säilitamiseks 4 mg päevas Klesan või Fragmin.
  • 2. ja 3. trimestril - Clexane või Fragmin üksikannustena + aspiriin 75 mg / päevas + kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas, antitrombiini 3 vähenemisega alla 80% aktiivsuse - FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat Ⅲ - 10- 50 RÜ / kg, d-dimeeride suurenemisega üle 0,5 μg / ml - LMWH annuse suurenemine.
  • Enne sünnitust - aspiriini tühistamine 3-5 päeva, asendatakse LMWH FFP-ga 10 ml / kg + UFH 1-2 U iga ml FFP kohta, suurendades antifosfolipiidseid antikehi, prednisolooni (metüülpred) 1-1,5 mg / kg intravenoosselt.
  • Kui D-dimeerid on normaalsed, siis sünnituse ajal FFP 10 ml / kg; kui d-dimeerid on kõrgendatud, siis enne operatsiooni FFP 5 ml / kg + UFH 1 ühik iga ml CPG või antitrombiin 3 kontsentraadi kohta, operatsiooni ajal - FFP 5 ml / kg, antikehade märkimisväärse suurenemisega - prednisoloon 1,5-2 ml / kg intravenoosselt.
  1. VA suurenemisega 1,5-lt 2-le tavalisele ühikule.
  • 1 trimester - Fragmini või Clexane'i põhitarbimine annuses, nagu eelmises versioonis + foolhape + inimese immunoglobuliin 25 ml ülepäeviti 3 annust 7-12 nädala jooksul. Kui esimesel trimestril suureneb VA rohkem kui 1,5 tavapärase ühiku võrra, tuleb rasedus katkestada.
  • 2. ja 3. trimester - Fragmin ja Clexane annuses d-dimeeride normaalseks hoolduseks + aspiriin 75 mg + kalaõli 1-2 tilka 3 korda päevas redutseeritud antitrombiini sisaldusega - FFP 10 ml / kg või antitrombiini kontsentraat Ⅲ 10-50 RÜ / kg i.v., D-dimeeride suurenemisega - suurendage LMWH, immunoglobuliini annust 25 ml 1 päeva pärast 3 korda iga 24 nädala järel, kui VA-d suurendatakse 1,2-lt 2 tavapärasele ühikule - prednisoloon 30-60 mg / päevas i.v., alates 13. kuni 34. nädalani on võimalik INR-i kontrolli all üle viia varfariinile.
  • Enne sünnitust, kui seal oli varfariin, siis see tühistatakse 2-3 nädalat, viiakse LMWH-sse, aspiriin tühistatakse 3-5 päeva enne sünnitust, FFP 10 ml / kg + UFH 2 ühikut iga ml plasma kohta, prednisoloon - 1,5-2 ml / kg iv, redutseeritud antitrombiiniga Ⅲ - antitrombiini kontsentraat Ⅲ 10-30 RÜ / kg.
  • Sünnituse ajal - enne operatsiooni FFP 500 ml + UFH 1000 U, operatsiooni ajal - FFP 10 ml / kg, prednisoloon 1,5-2 mg / kg IV.
  1. Kui VA suureneb rohkem kui 2 tavapärasest ühikust, tuleb rasedus katkestada.

Kui naisel tekib katastroofiline antifosfolipiid või HELLP sündroom, siis võib määrata plasmafereesi või plasmafiltreerimise.

Sünnitusjärgne periood

Pärast sünnitust tuleb trombemboolia profülaktikat jätkata 8-12 tunni pärast. Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 RÜ / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 RÜ / kg, kui verejooksu pole.

Kui naisel on varem olnud tromboos, siis määratakse nende ravimite terapeutilised annused Fraxiparine - 0,1 ml / 10 kg 2 korda päevas, Clexane - 100 RÜ / kg 2 korda päevas, Fragmin - 120 RÜ / kg 2 korda päevas.

LMWH kasutamist tuleb jätkata vähemalt 10 päeva. Ja kui oli tõestatud trombemboolia episood, siis kasutatakse antikoagulante vähemalt 3-6 kuud.

Antigeenide kontsentratsiooni suurenemine veres nõuab hormoonravi küsimuse lahendamiseks hematoloogi või reumatoloogi konsultatsiooni.

Analüüsi hind

APS-i tuvastamiseks võite läbida tasulise diagnoosi. Paljud eralaborid pakuvad fosfolipiidivastaste antikehade paneeli. Moskvas Invitro laboris on hinnad 2018. aasta lõpus järgmised:

  • immunoglobuliinide G ja M tuvastamine kardiolipiiniks maksab 1990 rubla;
  • sekundaarse APS-i diagnostika - hind on 3170 rubla;
  • üksikasjalik seroloogiline test APS-i jaoks - 4200 rubla;
  • APS-i laboratoorsed kriteeriumid - 3950 rubla.

Moskvas Synevo laboris on selle paneeli analüüside hinnad mõnevõrra erinevad:

  • immunoglobuliinid G ja M kardiolipiinile - 960 rubla;
  • beeta2-glükoproteiini I antikehad - 720 rubla;
  • fosfolipiidide klassi G antikehad - 720 rubla;
  • M-klassi antikehad fosfolipiidide suhtes - 720 rubla.

Sarnaseid hindu saavad pakkuda ka teised Venemaa linnade eralaborid..

Antifosfolipiidide sündroom ja rasedus

80% -l antifosfolipiidse sündroomi (APS) juhtudest on haiguse manifestatsioon sünnitusabatoloogia (loote sünnieelse surma korduvad episoodid, korduvad raseduse katkemised). Loote kaotus toimub raseduse ajal igal ajal, kuid sagedamini teisel ja kolmandal trimestril. Antifosfolipiidide sündroomi all kannatavate rasedate raviks on Yusupovi haiglas loodud kõik tingimused:

  • Mugavad palatid;
  • Individuaalne lähenemine ravimite valimisele iga patsiendi raviks;
  • Meditsiinitöötajate tähelepanelik suhtumine.

Fosfolipiidide vastaste antikehade tootmist seostatakse ka muude sünnituspatoloogia vormidega: hiline gestoos, preeklampsia ja eklampsia, enneaegne sünnitus ja emakasisene kasvu aeglustumine. Sageli registreeritakse raseduse ajal ka ebasoodsad tulemused, mis ilmnesid siseorganite raske patoloogia taustal või millega kaasnes rasedusprotsessi spetsiifiliste komplikatsioonide areng..

Yusupovi haiglas teostavad reumatoloogid koos sünnitusarstidega antifosfolipiidse sündroomiga raseduse juhtimist. Sünnituspatoloogia ja antifosfolipiidse sündroomi seose analüüsimisel on tingimata välistatud tegurid, mis võivad olla varasemate raseduse katkemiste võimalikuks põhjuseks:

  • Põletikulise või endokriinse päritolu mittekandmine;
  • Raseduse katkemine suguelundite arengus esinevate kõrvalekallete tõttu;
  • Emaka fibroidide olemasolu, istmik-emakakaela puudulikkus.

Ainult teise patoloogia, mis võib põhjustada sünnitusabatoloogiat, diagnoosimisel diagnoosivad reumatoloogid "antifosfolipiidide sündroomi rasedal".

Antifosfolipiidse sündroomi tüübid

Reumatoloogid eristavad primaarset ja sekundaarset antifosfolipiidide sündroomi. Sekundaarse antifosfolipiidse sündroomi olemasolu põhjustavad autoimmuunhaigused (süsteemne erütematoosne luupus, nodoosne periarteriit), onkoloogiline patoloogia, kokkupuude paljude toksiliste ainete ja ravimitega. Primaarse antifosfolipiidse sündroomi korral puuduvad loetletud haigused ja seisundid.

Katastroofset antifosfolipiidsündroomi iseloomustab äkiline ja kiiresti arenev mitme organi puudulikkus. See areneb vastusena operatsioonile või nakkushaigustele. Katastroofiline fosfolipiidivastane sündroom avaldub järgmiste sümptomitega:

  • Ägeda respiratoorse distressi sündroom;
  • Koronaar- ja aju vereringe rikkumine;
  • Desorientatsioon;
  • Stuupor.

Patsientidel võib tekkida äge neeru- ja neerupealiste puudulikkus, suurte anumate tromboos.

Antifosfolüütilise sündroomi sümptomid ja komplikatsioonid

Antifosfolüütilise sündroomi peamine ja kõige ohtlikum kliiniline ilming on korduv tromboos. Kõige sagedamini areneb venoosne tromboos, mis lokaliseeritakse jalgade sügavates veenides. See on seotud kopsuarteri harude trombemboolia tekkimise riskiga. Sageli esineb maksa ja neerude veenide tromboosi. Võib esineda alamklaviaali, portaali, alumise õõnesveeni, ajuveresoonte, võrkkesta veenide ja arterite, aordi erinevate osade, alajäsemete suurte anumate trombootilisi kahjustusi.

Arteriaalse tromboosi kliinilised ilmingud on järgmised:

  • Perifeerne gangreen;
  • Pimedus;
  • Aordikaare sündroom;
  • Aju vereringe häired.

Trombootiliste komplikatsioonide risk suureneb raseduse käigus ja sünnitusjärgsel perioodil. Antifosfolipiidide sündroom viib loote arenguta, loote emakasisene kasvu pidurdumiseni kuni selle surmani teisel ja kolmandal trimestril. Raseduse esimesel trimestril on fosfolipiidivastastel antikehadel otsene munaraku kahjustav toime. Seejärel katkestatakse rasedus spontaanselt.

Raseduse varajasest staadiumist alates suureneb trombotsüütide funktsionaalne aktiivsus, väheneb platsenta hormonaalsed ja valke sünteesivad funktsioonid. Sobiva ravi puudumisel suureneb vere hüübimissüsteemi aktiivsus. Tromboos tekib platsenta anumates, platsenta puudulikkus areneb, krooniline hüpoksia ja loote võib hapnikupuuduse tõttu surra.

Raseduse ebasoodsate tagajärgede põhjused APS-is

Antifosfolipiidse sündroomiga naiste raseduse ebasoodsate tagajärgede eest vastutavad paljud tegurid. Kohaliku platsenta tromboosi tõttu, mis tekib siis, kui trofoblastilise anneksiin V (platsenta antikoagulandi valk) antikoagulantne toime on häiritud, on platsenta verevarustus häiritud. Antifosfolipiidsed antikehad interakteeruvad otseselt tsütotrofoblastiga ja süntsütiotrofoblastiga. Tsütotrofoblast koosneb kiiresti paljunevatest rakkudest. Syncytiotrophoblast on väga ploidne mitmetuumaline struktuur, mis moodustub tsütotrofoblasti rakkudest. See toimib platsenta somatomammotropiini, kooriongonadotropiini ja östrogeeni allikana..

Fosfolipiidivastased antikehad pärsivad trofoblastirakkude rakkudevahelist sulandumist, kahjustavad trofoblasti tungimist ja hormooni tootmist platsenta poolt ning viivad implantatsioonivigadeni. Need kutsuvad esile mitte ainult spontaansed abordid embrüonaalses ja embrüonaalses staadiumis, vaid ka loote hilise kadumise ja fetoplatsentaarse puudulikkuse. IgG klassi antifosfolipiidsed antikehad, mis on pärast 15. rasedusnädalat ema vereringes, tungivad vabalt ka loote vereringesse ja avaldavad sellele otsest kahjustavat mõju..

Antifosfolüütilise sündroomi kriteeriumid

Antifosfolüütilise sündroomi diagnoosi peetakse usaldusväärseks, kui on ühendatud vähemalt üks kliiniline ja vähemalt üks laboratoorne tunnus. Kliinilised kriteeriumid hõlmavad veresoonte tromboosi. Reumatoloogid võtavad arvesse ühe või mitme tromboosi episoodi olemasolu (venoosne, arteriaalne, väikeste veresoonte tromboos). Tromboos tuleb kinnitada instrumentaalsete meetodite või morfoloogiliste uurimismeetodite abil. Antifosfolüütilise sündroomi järgmine oluline kriteerium on raseduse patoloogia:

  • 1 või enam emakasisese loote surmajuhtu pärast kümmet rasedusnädalat;
  • 1 või enam enneaegset sünnitust enne 34. rasedusnädalat raske platsenta puudulikkuse, preeklampsia või eklampsia tõttu;
  • 3 või enam järjestikust spontaanset abordi juhtumit enne raseduse kümnendat nädalat, kui puuduvad emaka anatoomilised defektid, hormonaalsed häired, ema ja isa kromosoomide kõrvalekalded.

Antifosfolüütilise sündroomi laborikriteeriumid hõlmavad IgG ja IgM antikehade olemasolu kardiolipiini suhtes, mis määratakse standardiseeritud ensüümi immuunanalüüsi meetodil, ja luupuse antikoagulandi olemasolu, mis määratakse kindlaks standardmeetodi abil. Laboratoorsete testide positiivsed tulemused tuleb registreerida vähemalt kaks korda 6-nädalase intervalliga.

Eeltoodud kriteeriumide põhjal on korduva venoosse tromboosi, süsteemse erütematoosluupuse ja kahe varajase abordiga patsiendil kardiolipiini antikehade kaks korda positiivsete tulemuste korral antifosfolipiidide sündroom kahtlemata. See diagnoos on täiesti sobimatu noorel naisel, kellel on esimene rasedus ja kellel on üksikud positiivsed tulemused kardiolipiini antikehade määramiseks.

Raseduse juhtimine antifosfolipiidide sündroomiga

Paljunemiskaotuse kõrge riski tõttu igas raseduseas on antifosfolipiidse sündroomiga rasedate naiste taktikal spetsiifilised omadused. Korduvate spontaansete raseduse katkemiste oht enne 20. rasedusnädalat, kui raseda naise veres avastatakse antifosfolipiidantigeenid, varieerub 53–77%. Ootamatu emakasisese loote surma oht teisel ja kolmandal trimestril on vahemikus 22–46%.

Ainult 8-10% juhtudest lõpeb rasedus antifosfolipiidide sündroomi taustal elus lapse sünniga. Atsetüülsalitsüülhappe või hepariini ravimitega ravimise taustal sünnitavad peaaegu kõik naised elusaid lapsi. Antifosfolipiidide sündroomi sünnitusabi ebasoodsate tagajärgede suure riski tõttu kavandavad arstid nendel patsientidel rasedust, valivad hoolikalt ravimiteraapiat ning jälgivad pidevalt ema ja loote seisundit..

Raseduse planeerimise etapis välistab patsient kaasnevad tromboosi riskifaktorid. Ennetavate meetmete ulatus on järgmine:

  • Ülekaaluline korrektsioon;
  • Kaasuva arteriaalse hüpertensiooni ravi;
  • Lipiidide spektri häirete korrigeerimine.

Arstid soovitavad naistel suitsetamisest loobuda ja posttromboflebiidse sündroomi korral kasutada kompressioonsukaid. Sekundaarse antifosfolipiidse sündroomiga patsientide jaoks korrigeerivad Jusupovi haigla reumatoloogid põhihaigust ja valivad individuaalselt ravimid ohutuks uimastiraviks. Raseduse ajal tsütostaatilist ravi ei tehta, kuna need põhjustavad loote kõrvalekaldeid. Varfariini, mida kasutatakse antikoagulantraviks antifosfolüütilise sündroomiga patsientidel, ei määrata raseduse ajal kumariini embrüopaatia tekkimise võimaluse tõttu. Kui varfariini võtmise ajal tekib planeerimata soovitud rasedus, tühistatakse ravim võimalikult vara, eelistatult enne kuuendat rasedusnädalat.

Antifosfolipiidide sündroomiga rasedatele naistele määratakse atsetüülsalitsüülhappe ja madala molekulmassiga hepariinide väikesed annused alates eostamise hetkest kuni sünnituse hetkeni. Need tühistatakse 12–24 tundi enne sünnitust. Hepariinravi jätkatakse 12 tundi pärast sünnitust vähemalt neli nädalat.

Kui patsiendil on raseduse ajal tromboos, valitakse madala molekulmassiga hepariini süstimise taustal varfariini annused individuaalselt. Kui standardne raviskeem on ebaefektiivne, kasutatakse intravenoosset immunoglobuliini. Sünnituspatoloogiaga patsientide ravi glükokortikoididega ei toimu andmete puudumise tõttu seda tüüpi ravi kasulikkuse ning ema ja loote kõrvaltoimete sageduse tõttu..

Täpse diagnoosi kindlakstegemiseks ja raseduse kavandamiseks lepi reumatoloogi vastuvõtule aeg kokku, helistades kontaktkeskusesse. Arstid määravad põhihaiguste ja kaasuvate haiguste ravi, valivad rasedatele ohutud ravimid. Antifosfolipiidse sündroomi all kannatavate patsientide raseduse õige juhtimise korral suureneb tõenäosus, et terve laps sünnib tähtajaliselt 100% -ni.

Antifosfolipiidide sündroom: põhjused, ravi

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on haigus, mille korral keha toodab antikehi oma rakuseina komponentide vastu, mida nimetatakse fosfolipiidideks. See haigus toob kaasa verehüüvete tekkimise arterites ja veenides, samuti tüsistuste tekkimisel raseduse ajal, mis on täis raseduse katkemist või enneaegset sünnitust..

Antifosfolipiidide sündroomi kirjeldus

APS-i uuriti üksikasjalikult eelmise sajandi 80. aastatel erütematoosluupuse ja tromboosiga patsientidel leitud spetsiifiliste antikehade uurimisel..

Haigus sai oma nime rakumembraani komponentide - fosfolipiidide - järgi. Tervel inimesel vastutavad nad rakkude struktuurse kuju eest ja mängivad ülimalt olulist rolli ainevahetusprotsessides, eriti lahustavad valgu kolesterooli.

Antifosfolipiidide sündroomi korral hakkab immuunsüsteem fosfolipiide tajuma võõrelemendina ja ründab neid. Selle tagajärjel mõjutab see trombotsüütide membraane ja häirib kogu vere hüübimise protsessi, mis viib verehüüvete moodustumiseni..

See haigus jaguneb järgmisteks:

    primaarne, mis tekib ilma muude kaasuvate haigusteta;

sekundaarne, areneb koos teiste autoimmuunhaigustega.

On teada, et see haigus on tüüpiline peaaegu poolele naistele, kes kogevad korduvat raseduse katkemist..

See on tingitud asjaolust, et platsenta moodustumisel hakkavad verehüübed moodustuma fosfolipiidide antikehade tootmise tõttu..

Sellisel juhul areneb loode hilinemisega ja võib isegi surra. Iseloomulikud on ka platsenta koorimine ja muud tüsistused lapse kandmisel..

Kuna see sündroom on rasedatele eriti ohtlik, on juba loote kandmise varases staadiumis vaja spetsiaalset ravi, mis parandab ainevahetust, normaliseerib redoksprotsesse. Seda ravi tuleb läbi viia mitu korda kogu raseduse perioodi vältel..

Õigeaegse diagnoosi ja kõigi arstide ettekirjutuste täieliku järgimise korral on naisel võimalus edukaks raseduseks ja terve lapse sünniks.

Antifosfolipiidse sündroomi põhjused

APS-i põhjustavate tegurite hulgas on järgmised:

· Eelsoodumus geneetilisel tasandil;

· Viiruslikud ja bakteriaalsed infektsioonid;

· Hormonaalsete ja psühhotroopsete ravimite pikaajaline tarvitamine;

APS-i ennetamiseks on vajalik kõigi nakkushaiguste õigeaegne ravi vajaliku antibakteriaalse raviga. Samuti peate pikka aega hoiduma hormonaalsete ravimite võtmisest. Raseduse planeerimisel peate läbima täieliku uuringu ja läbima kõik vajalikud testid.

Antifosfolipiidide sündroomi sümptomid täiskasvanutel

Arvatakse, et APS-i sümptomid sarnanevad teiste haigustega nagu tsirroos või Alzheimeri tõbi. APS-i täpseks määramiseks on vaja pöörata tähelepanu naha peenele veresoonte võrgule, mis on eriti märgatav madalatel temperatuuridel. Samuti on APS-i iseloomulikud tunnused jalgade haavandid ja perifeerne gangreen..

Kui APS areneb koos mõne teise autoimmuunhaigusega, on vajalik see haigus kõrvaldada, et vähendada fosfolipiidide vastaste antikehade hulka veres ja seeläbi vähendada verehüüvete tekke riski..

Antifosfolipiidide sündroomi peamised sümptomid:

Lilla või punane võrkkestalööve, mis tavaliselt ilmub kätele või jalgadele

jalgade väikeste haavandite moodustumine;

rasedate raseduse katkemised;

sage ja tugev peavalu, võimalikud krambid;

sage verejooks ninast;

kuulmislangus või -kaotus;

probleemid mälu ja meeldejätmisega.

Mõnikord esineb APS ilma sümptomiteta ja ilmneb ainult raseduse ajal.

Rasedad naised peaksid konsulteerima arstiga ja tegema vajalikud testid APS-i markerite jaoks, kui nad kannatavad jäsemete turse, tunnevad neis valu, jälgivad veenide turset või verejooksu.

Kui diagnoositakse APS, peaksid spetsialistid rasedat naist pidevalt jälgima..

Vajaliku ravi puudumisel võib see haigus põhjustada järgmisi tüsistusi:

südameprobleemid;

tüsistused lapse kandmisel, suur raseduse katkemise oht.

Selle sündroomi kindlakstegemiseks tuleks läbi viia vajalikud uuringud järgmistel teguritel:

süsteemne erütematoosluupus;

tromboos alla neljakümne aasta vanusel patsiendil;

anumates olevad verehüübed, mida selline haigus ei iseloomusta: kõige sagedamini on tegemist soolte verevarustusega - nende anumate blokeerimine põhjustab pärast söömist kõhukrampe;

väike vereliistakute arv veres ja vastavate verehaiguste puudumine;

mitmekordsed raseduse katkemised ja nende konkreetse põhjuse puudumine;

müokardiinfarkt alla neljakümne aasta vanustel patsientidel.

Samal ajal on meeste kõige tõenäolisem komplikatsioon südameatakk, naistel - migreen ja insult..

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimise meetodid

APS diagnoosimiseks on vaja läbi viia vereanalüüsid, sealhulgas APS markerite osas.

Veresoonte seisundi adekvaatseks hindamiseks ja trombide olemasolu kindlakstegemiseks on vajalik siseorganite anumate ultraheliuuring. Raseduse ajal on vajalik loote ultraheli.

APS diagnoosimiseks testid nagu:

Antifosfolipiidide sündroomi võimalik ravi

APS-iga patsienti peab jälgima reumatoloog. Haiguse ravi võtab kaua aega ja see tuleks valida individuaalselt. Reeglina kasutavad arstid kompleksset ravimravi meetodit koos plasmaülekande ja vere puhastamise aparaadiga.

Fosfolipiidide sündroomi taastamine

Ravi positiivne tulemus sõltub suuresti alustatud ravi õigeaegsusest ja patsiendi distsipliinist..

Antifosfolipiidse sündroomiga raseduse planeerimise ja juhtimise tunnused

Paraku ei lõpe rasedus alati lapse sünniga. Mõned naised seisavad silmitsi sellise diagnoosiga nagu korduv raseduse katkemine. See on sageli antifosfolipiidide sündroomi tagajärg. See on tõsine ja ohtlik haigus, mis võib põhjustada spontaanse abordi, külmunud raseduse, loote kasvu pidurdumise, surma, platsenta eraldumise, gestoosi jne..

Kui naisele ei osutata raseduse ajal meditsiinilist abi, siis 95% juhtudest sureb laps. Nõuetekohase ravi korral saab siiski terve lapse sünnitada ja sünnitada..

Antifosfolipiidide sündroom - mis see on?

Antifosfolipiidide sündroom (APS) või Hughes'i sündroom on autoimmuunne häire, mille tagajärjel tekivad fosfolipiididele suunatud antikehad.

Fosfolipiide leidub inimkeha rakumembraanides. Need aitavad transportida rasvu ja kolesterooli ning lahustavad hüdrofoobseid aineid. Fosfolipiidid on vajalikud:

  • membraanide plastilisuse säilitamine ja kahjustuste korral nende taastamine;
  • mõjutades vere hüübimist ja kudede taastumist.

Kui fosfolipiide pole piisavalt, siis rakkude taastumist ei toimu, mis ähvardab tõsiseid häireid kehas.

Antikehad ei saa mitte ainult korralikult töötada, kaitstes seeläbi viiruste või bakterite eest, vaid rünnata ka organismi vajalikke elemente. Fosfolipiididele mõjudes rikuvad nad kõige sagedamini veresoontes või trombotsüütides olevaid rakumembraane. Tulemuseks võib olla insult, spontaanne abort, emakasisene loote külmumine ja muud haigused..

Peamiste põhjuste hulgas, mis võivad APS-i arengut aidata, on:

  • nakkushaigused;
  • polüarteriit;
  • vähihaigused;
  • erütematoosluupus;
  • AIDS;
  • mõned vaskulaarsed haigused;
  • geneetiline eelsoodumus;
  • teraapia tugevate hormonaalsete või psühhotroopsete ravimitega.

Kõige sagedamini esineb APS naistel vanuses 20 kuni 40 aastat, mehed ja lapsed kannatavad selle haiguse all vähem..

Kuidas APS avaldub?

Sageli ei pruugi haigusega kaasneda mingeid sümptomeid, nii et inimene isegi ei mõista, et viiruste asemel hakkavad antikehad nakatama fosfolipiide. Sellisel juhul võivad patoloogiat paljastada ainult laborikatsed..

Ilmnenud sümptomite hulgas on järgmised:

  • võrkkestas trombide ilmnemise tagajärjel nägemine väheneb;
  • tekib hüpertensioon;
  • areneb neerupuudulikkus;
  • valk ilmub uriini;
  • kehale ilmub vaskulaarne muster, peamiselt reitel, pahkluudel või jalgadel;
  • tekivad raseduse katkemised, ärajäänud rasedused, enneaegsed sünnitused.

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimine raseduse ajal

APS diagnoosimiseks raseduse ajal on vaja haiguse kliinilise ilmingu laboratoorset kinnitamist. Viimast võib väljendada raseduse erinevates patoloogiates - korduvad spontaansed abordid, mis on külmutatud raseduse mis tahes etapis, preeklampsia ja eklampsia.

Arst võib soovitada antifosfolipiidide sündroomi olemasolu, kui naisel on olnud:

  • kolm või enam raseduse katkemist või ärajäänud rasedust kuni kümme nädalat;
  • loode suri rohkem kui üks kord rohkem kui kümme nädalat;
  • enneaegne sünnitus enne 34 nädalat, mis on tingitud preeklampsiast, eklampsiast või platsenta puudulikkusest.

Diagnoosi kinnitamiseks tehakse ensüümi immuunanalüüsid:

  • vereanalüüs IgG ja IgM klasside kardiolipiini antikehade suhtes;
  • koagulogramm koos luupuse antikoagulandi testidega;
  • vereanalüüs beeta-2-glükoproteiin 1 antikehade suhtes;
  • homotsüsteiini vereanalüüs.

Need analüüsid peaksid haigust kinnitama või ümber lükkama. Neid määratakse raseduse ajal kaks korda. Esimene - kuni 6 nädalat ja teine ​​mitte varem kui 12 nädalat, kuid tavaliselt perioodi lõpus.

Mida teha, kui API tuvastatakse juba raseduse ajal?

Niipea kui antifosfolipiidide sündroom avastati, määratakse naisele kohe ravi. Selle eesmärk on parandada ainevahetust lapse erinevate patoloogiate ennetamiseks..

Ravi hõlmab ravimeid ja vitamiine, mis normaliseerivad redoksi ja ainevahetusprotsesse rakutasandil. Kursus viiakse läbi kolm või neli korda lapse kandmise ajal. APS-ravi ajal on oluline regulaarselt jälgida platsenta ja lapse seisundit, kasutades Doppleri ultraheli, et mitte kaotada nende halvenemist.

Antifosfolipiidide sündroomi kulgemise tunnused raseduse ajal

APS võib rasedust negatiivselt mõjutada juba algusest peale, see tähendab eostamisest alates. Antikehad rikuvad nii embrüoblasti kui ka trofoblasti rakke, mille tagajärjel implantatsiooni sügavus väheneb. Lisaks võivad antikehad põhjustada progesterooni ebapiisavat tootmist, mis on vajalik raseduse kandmiseks..

Raseduse normaalse kulgemise häired võivad olla põhjustatud:

  • eklampsia ja preeklampsia;
  • enneaegne platsenta eraldumine;
  • trombotsütopeenia;
  • venoosse trombemboolia tüsistused;
  • katastroofiline APS.

Lapse jaoks on antifosfolipiidide sündroom ohtlik:

  • harjumuspärane raseduse katkemine;
  • enneaegne sünd;
  • sisemine surm;
  • arengupeetus;
  • loote tromboos.

Lisaks on lapsel pärast sündi suurenenud tromboosirisk, millega sageli kaasneb autism, samuti fosfolipiidide antikehade asümptomaatiline ringlus..

Raseduse juhtimine antifosfolipiidide sündroomiga

Antifosfolipiidide sündroomiga komplitseeritud raseduse juhtimiseks valib arst taktikad ensüümimmunotestide tulemuste põhjal, samuti anamneesis keeruliste raseduste põhjal.

Juhul, kui antifosfolipiidsete antikehade ja luupuse antikoagulandi testid on positiivsed, kuid naisel ei olnud varasemaid tromboose ega rasedusprobleeme, määratakse aspiriin kuni tähtaja lõpuni..

Muudel juhtudel, kui testide tulemused on positiivsed, kuid raseduse katkemine, raseduse katkemine, enneaegsed sünnitused, tromboosid, määrab arst aspiriini ja madala molekulmassiga hepariini. Sõltuvalt sellest, kas rasedused olid tromboosiga komplitseeritud või mitte, sõltub hepariinide annus.

Kui naisel on mitte ainult APS, vaid ka erütematoosluupus, siis määratakse lisaks glükokortikoidid.

Lisaks nendele ravimitele võib arst, sõltuvalt raseda seisundist, lisada rauapreparaate, Curantili ja teisi.

Kui naist ravitakse hepariinide ja aspiriiniga, süstitakse talle immunoglobuliini, et vältida krooniliste või uute infektsioonide aktiveerumist. Kaltsiumivarude täiendamiseks on vaja lisaks kasutada kaltsiumi ja D-vitamiini sisaldavaid preparaate.

Kui plaanitakse loomulikku sünnitust, määratakse aspiriin kuni 37 nädalat ja hepariinid kuni kontraktsioonideni. Keisrilõike korral tühistatakse aspiriin 10 päeva ja hepariinid päev enne operatsiooni.

Lisaks ravimteraapiale on oluline läbi viia:

  • ultraheliuuringud vähemalt kord kuus platsenta ja loote seisundi hindamiseks;
  • kardiotokograafia, alates kolmandast trimestrist, hüpoksia õigeaegseks avastamiseks lapsel;
  • testid fosfolipiidide antikehade taseme määramiseks kogu raseduse ajal kaks korda;
  • koagulogramm, on oluline regulaarselt teha vere hüübimistesti.

Antifosfolipiidide sündroom raseduse planeerimisel

Kontseptsiooni ettevalmistamisel on APS-i kahtluse korral vaja läbida vere hüübimise, fosfolipiidivastaste antikehade ja luupuse antikoagulandi testid. Kui diagnoos on kinnitatud, määrab arst ravi järgmiste ravimitega:

  • madala molekulmassiga hepariinravimid, näiteks Clexane, Fraxiparine, Fragmin;
  • trombotsüütidevastased ained, näiteks Clopidogrel, sagedamini aspiriin;
  • hormonaalsed ained, näiteks Utrozhestan;
  • magneesium, näiteks Magne B-6 või Magnelis;
  • foolhape;
  • oomega 3-6-9 (Omega-3 Doppelherz, Linetol) sisaldavad preparaadid.

Ravi madala molekulmassiga hepariini ja trombotsüütidevastaste ainetega toimub mitu kuud, kui testid ei parane, määratakse plasmaferees. See protseduur võimaldab teil verd puhastada spetsiaalsete seadmete abil.

Teraapia tulemusena võib testide normaliseerumisel naine rasestuda. Tuleb märkida, et lapse eostamise ajal jätkub ravi nii, et platsenta moodustub normaalselt ja platsenta puudulikkuse oht on väike.

Lõpuks

Antifosfolipiidide sündroom mõjutab viljastumisprotsessi negatiivselt isegi munaraku implanteerimisest alates. Tulevikus võib naine lapse kaotada igas raseduse staadiumis. Kuid kui haigus avastatakse õigeaegselt ja see läbib asjakohase ravi, mida on soovitatav alustada isegi eostumise ettevalmistamise ajal, saab seda haigust kontrolli all hoida. Peamine on hoolikalt jälgida raviarsti soovitusi ja uskuda positiivsesse tulemusse. Paljud ASF-iga naised said kogeda emarõõmu.

Antifosfolipiidide sündroom: rasedate kursuse tunnused ja ravivõimalused

* Mõjutegur 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide nimekirja.

Loe uuest numbrist

Selles artiklis esitatakse ülevaade mõnede reumaatiliste haiguste raseduse kohta, rõhutades antifosfolipiidide sündroomi (APS). APS on süsteemne autoimmuunhaigus, mis on seotud veresoonte tromboosi ja / või loote surma korduvate episoodidega püsivalt suurenenud antifosfolipiidantikehade taseme korral. Antifosfolipiidsed antikehad on heterogeenne antikehade rühm, mis reageerib fosfolipiididele, fosfolipiide siduvatele valkudele ja fosfolipiidide-valkude kompleksidele. Antifosfolipiidsed antikehad võivad mõjutada loote kasvu ja arengut ning see toime võib ilmneda raseduse igas staadiumis. Analüüsiti raseduse tulemust, vastsündinu patoloogia arengut mõjutavaid tegureid, hinnati selle kategooria patsientide reumaatiliste haiguste võimalike komplikatsioonide riske. Erilist tähelepanu pööratakse raseduse planeerimisele ja ettevalmistamisele. APS-ga rasedate naiste taktikad, annustamisskeem sõltuvad suuresti varasemast ajaloost (mitteplatsentaarse tromboosi olemasolu / puudumine, spontaansete abortide arv, eelnev ravi). Sellega seoses määratletakse artiklis kliinilised rühmad erinevat tüüpi raviga..
Tuleb märkida, et riiklikud reguleerivad asutused (Roszdravnadzor, FDA jne) ei ole mõnda arutlusel olnud ravimit heaks kiitnud ja reeglina on tegelikus kliinilises praktikas ette nähtud ilma ametlike näidustusteta ("märgistamata").

Märksõnad: fosfolipiidivastane sündroom, rasedus, ägenemiste ennetamine.

Tsiteerimiseks: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipiidide sündroom: rasedate kursuse tunnused ja ravivõimalused // BC. 2016. nr 15. lk 1032–1036.

Tsiteerimiseks: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipiidide sündroom: rasedate kursuse tunnused ja ravivõimalused. Rinnavähk. Ema ja laps. 2016; 15: 1032-1036.

Antifosfolipiidide sündroomi kulg raseduse ajal ja selle ravi
Trofimov E.A., Trofimova A.S.

I.I. Mechnikovi Loode-Riiklik Meditsiiniülikool, St. Peterburi

Selles artiklis vaadeldakse andmeid teatud reumaatiliste haiguste, eriti antifosfolipiidide sündroomi (AFS) raseduse kulgu kohta. AFS on süsteemne autoimmuunhaigus, mida iseloomustab fosfolipiidivastaste antikehade taseme krooniline tõus ja mis avaldub veresoonte tromboosina ja / või korduva loote kaotusena. Fosfolipiidivastased antikehad on heterogeense rühma antikehad, mis reageerivad fosfolipiidide, fosfolipiide siduvate valkude ja fosfolipiidide-valkude komplekside vastu. Antifosfolipiidsed antikehad mõjutavad loote kasvu ja arengut raseduse igas etapis. Analüüsitakse raseduse tulemusi ja vastsündinute patoloogiat mõjutavaid tegureid. Hinnatakse nendel patsientidel reumaatiliste haiguste võimalike komplikatsioonide riske. Erilist tähelepanu pööratakse raseduse planeerimisele ja raseduse ettevalmistamisele. Raseduse juhtimine AFS-is ja annustamisskeem sõltuvad peamiselt haigusloost, st mitteplatsentaarsest tromboosist, spontaansete abortide arvust ja eelnevast ravist. Arvestades seda, kirjeldati artiklis erineva teraapiaga kliinilisi rühmi. Tuleb märkida, et riiklikud reguleerivad asutused (Venemaa föderaalne tarbijaõiguste kaitse ja inimeste heaolu järelevalve talitus, Toidu- ja ravimiamet jne) ei ole mõned arutlusel olevad ravimid heaks kiitnud ja need on tavaliselt ette nähtud kasutamiseks väljaspool etiketti. reaalses kliinilises praktikas.

Märksõnad: antifosfolipiidide sündroom (AFS), rasedus, ägenemiste ennetamine.

Tsiteerimiseks: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipiidide sündroomi kulg raseduse ajal ja selle ravi // RMJ. 2016. nr 15. lk 1032–1036.

Artikkel on pühendatud rasedate naiste fosfolipiidide sündroomi kulgemise tunnustele ja ravivõimalustele

Rasedusel on märkimisväärne mõju ema immuunsüsteemile: immuunsuse rakulise komponendi depressioon, suurenenud immunoglobuliinide sekretsioon, lümfotsüütide funktsiooni vähenemine spetsiifiliste valkude PSP (rasedusele spetsiifilised valgud) ekspressiooni tõttu. Kõik need muutused on suunatud loote ellujäämisele. 2. tüüpi T-abistajate tsütokiiniprofiili muutuste protsessid on raseduse ajal domineerivad "immunotolerantsuse" säilitamisel ja võivad mõjutada mitmesuguseid autoimmuunhaigusi. On mitmeid nähtusi, mille abil saab näha reumaatilise patoloogia mõju rasedusele ja vastupidi. Need protsessid on mitmepoolsed: ühelt poolt võib täheldada nii süsteemse autoimmuunhaiguse (SAZ) debüüti kui ka olemasoleva patoloogia ägenemist (näiteks luupuse nefriidi puhang), teiselt poolt on kirjeldatud raseduse põhjustatud remissiooni juhtumeid reumatoidartriit. Lisaks võib SAZ-ile iseloomulik autoimmuunne düsfunktsioon, fosfolipiidivastaste antikehade (AFA) olemasolu põhjustada raseduse katkemise, loote surma ja preeklampsia suurenenud riski. Patoloogiliste makromolekulide, eriti anti-Ro / La või SS-A, SS-B antikehade transplatsentaarne transport mõjutab otseselt loodet ja suurendab vastsündinu luupuse tekkimise tõenäosust. Lõpuks võib kõrge immuunpõletikuline aktiivsus, SAZ-i siseorganite kahjustus avaldada olulist mõju ema ja loote suremuse näitajatele..
Rasedus põhjustab lisaks immuunsüsteemi talitlushäiretele ka ema kehas palju füsioloogilisi muutusi. Seega on vereringe maht märkimisväärselt suurenenud (kuni 40–45%), mis võib süvendada neerude või kardiovaskulaarsüsteemi haiguste kulgu. Glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) suureneb normaalse raseduse ajal umbes 50%, nii et olemasoleva proteinuuriaga patsiendil suureneb peaaegu kindlasti valgu kogus uriinis. Hemostaasi, trombotsüütide aktiivsuse, fibrinolüüsi, venoosse staasi, raseduse emaka veresoonte kokkusurumise ja sunnitud voodirežiimi hüübimisühenduse muutuste tagajärjel suureneb trombootiliste komplikatsioonide tõenäosus. On igemete turse ja verejooks, gastroösofageaalne refluks, märkimisväärne luukadu raseduse, imetamise ja glükokortikosteroidide (GCS) kasutamise tõttu. Seega võib isegi tavaline rasedus halvendada SAZ-i kulgu..
Füsioloogilised või patoloogilised muutused, sealhulgas raseduse põhjustatud hüpertensioon, võivad jäljendada ka SAZ-i aktiivsust, mis põhjustab diferentsiaaldiagnostikas teatud raskusi. Näiteks võib näo punetust või hüperpigmentatsiooni kergesti segi ajada liblikatüüpi tsentrifugaalse malaarse lööbega. Palmar erüteem rasedatel võib välja näha naha vaskuliit. Rasedatel naistel levinud hemodilutsioonist tingitud füsioloogiline leukotsütoos, aneemia ja madal trombotsüütide arv võivad jäljendada SAZ-i hematoloogilisi ilminguid. Fibrinogeeni taseme tõusu tulemusena võib täheldada aneemiat, erütrotsüütide settereaktsiooni kiirenemist ja see parameeter ei saa olla haiguse aktiivsuse objektiivne marker. Paljud naised kurdavad difuusseid artralgiaid, lihas- ja luuvalu, eriti esimese raseduse ajal. Preeklampsiaga seotud hüpertensioon, proteinuuria, neerupuudulikkus ja tursed võivad jäljendada mitmesuguseid haigusi või nende ägenemist, sealhulgas luupuse nefriiti, ägedat skleroderma nefropaatiat, vaskuliidi tagasilangust, nekrotiseerivat glomerulonefriiti. HELLP sündroom on preeklampsia variant, mida iseloomustab madal trombotsüütide arv, maksaensüümide aktiivsuse tõus, hemolüüs ja kõhuvalu, mis võib jäljendada süsteemse erütematoosluupust (SLE) või süsteemse vaskuliidi ägenemist. Lõpuks võib eklampsiat, mis hõlmab krampide sündroomi või tserebrovaskulaarset õnnetust, segi ajada kesknärvisüsteemi kahjustusega SLE või neurovaskulaarse haiguse korral..

Antifosfolipiidide sündroom
1950. aastate alguses. antifosfolipiidide sündroomi (APS) on kirjeldatud kui SLE või luupuse-laadse sündroomi varianti. Kuid üsna kiiresti leiti, et seost AFE hüperproduktsiooni ja trombootiliste häirete vahel täheldatakse SLE või mõne muu juhtiva haiguse usaldusväärsete kliiniliste ja seroloogiliste tunnuste puudumisel. Selle uue nosoloogilise vormi määratlemiseks pakuti välja termin "primaarne fosfolipiidide sündroom".
Radioimmunoanalüüsi (1983) ja ensüümidega seotud immunosorbentanalüüsi väljatöötamine kardiolipiini antikehade määramiseks on aidanud kaasa AFA rolli uurimisele inimeste haigustes. Selgus, et need antikehad on omamoodi sümptomite kompleksi seroloogiline marker, sealhulgas venoosne ja / või arteriaalne tromboos, sünnituspatoloogia erinevad vormid (peamiselt korduv raseduse katkemine), trombotsütopeenia, aga ka mitmesugused muud neuroloogilised, naha-, kardiovaskulaarsed, hematoloogilised häired. 1986. aastal G. Hughes jt. tegi ettepaneku nimetada see sümptomite kompleks APS-ks. 1994. aastal tehti AFA uurimisele pühendatud VI rahvusvahelisel sümpoosionil ettepanek nimetada APS Hughes'i sündroomiks - pärast seda, kui inglise reumatoloog seda esimest korda kirjeldas ja panustas kõige rohkem selle probleemi arengusse..
2006. aastal toimus selle haiguse kriteeriumide viimane läbivaatamine Sydneys. Kliiniliste ilmingute tõlgendust muudeti veidi, laborikriteeriumidele lisati antikehad beeta-2 glükoproteiin I (AB2HP) ​​vastu (tabel 1). Austraalia kriteeriumide põhjal koostatakse praegu APS-i praktiline diagnoos.

APS-iga seotud ilmingute kliiniline spekter on üsna lai: migreen, artriit / artralgia, pulmonaalne hüpertensioon, elabo reticularis, jalgade haavandid jne. Kuigi enamik neist ei olnud 2006. aastast APS-i diagnoosimise lõplike kriteeriumide hulgas, on nende nähtuste koht aktiivne kirjanduses arutatud.
Raseduse kaotus on sünnitusabi praktikas APS-i sagedane komplikatsioon, lisaks juhitakse tähelepanu asjaolule, et preeklampsia ja eklampsia tekivad sageli APS-i ja SLE-i kombineerimisel. HELLP sündroom koos ACLA vereringega on raskem ja esineb sageli II, mitte III trimestril. Maksainfarkti tekkimise risk ACLA-ga seotud HELLP-sündroomiga patsientidel on 30 korda suurem kui seronegatiivse HELLP-sündroomiga patsientidel [2]. Lisaks tekivad APS-iga sageli muud hulgitrombootilised komplikatsioonid, mis vajavad agressiivsemat ravi kui traditsioonilise HELLP sündroomiga patsiendid. Rasedus ise on hüperkoaguleeritavuse tekkimise riskifaktor ja APS-i ilmnemisel suureneb tromboosi tõenäosus emal märkimisväärselt. Harvadel juhtudel võib raseduse ajal tekkida katastroofiline APS: analüüsitud uuringutes tehti kindlaks 15 juhtumit, mille iseloomulikuks tunnuseks oli asjaolu, et peaaegu pooltel patsientidel oli varem varjatud APS [3]. Patsientidel võivad olla ka muud APS-i hematoloogilised komplikatsioonid, nagu raske trombotsütopeenia raseduse II ja III trimestril.
Rasedate naiste kõige levinumad APS-iga seotud kõrvaltoimed on enneaegne sünnitus ja emakasisene kasvu aeglustumine. Enneaegset sünnitust esineb kõige sagedamini patsientidel, kellel on APS ja SLE kombinatsioon, ja esinemissagedus on vahemikus 10 kuni 40%. Ühes uuringus püüdsid autorid välja selgitada vastsündinute ebasoodsate tagajärgede põhjused (enneaegne sünnitus, emakasisene kasvupeetus, madal Apgari skoor). Need tegurid olid VAK, ACLA, AB2HP antikehade olemasolu, veresoonte tromboos anamneesis enne rasedust. Nende tegurite puudumisel (isegi varasema koormatud sünnitusabiajaloo olemasolul) täheldati vastsündinute soodsamat tulemust [4].
Harvadel juhtudel esineb tromboos lootel või vastsündinul AFA transplatsentaarse transpordi tõttu. Sellistel juhtudel võime rääkida vastsündinute APS-i olemasolust [5]. Tromboosirisk selles patsientide kohordis väheneb koos ema AFA kontsentratsiooni vähenemisega, kuid hiljem vähenevad õpiraskused, mälu ja muud kognitiivsed funktsioonid. Praegu on vastsündinute APS-i pikaajaliste neuropsühhiaatriliste tagajärgede jälgimiseks olemas registrid (Euroopa register antifosfolipiidse sündroomiga emadele sündinud beebidele) [6].
VAK näib olevat kõige olulisem riskitegur ebasoodsate rasedustulemuste, sealhulgas raseduse kaotuse jaoks. Praegu ei ole VAC kontsentratsiooni määramise meetodid standarditud, erinevalt antikardiolipiinide ja beeta-2 glükoproteiin I määramisega seotud testidest. Praegu on lõpule viidud mitmekeskuseline prospektiivne vaatlusuuring PROMISSE, mille peamine eesmärk on jälgida APS-positiivseid ja SLE-ga seotud rasedaid.... Hiljutine vaheandmete analüüs näitas, et ainult VAK-tase on APS-i ainus laborimarker, mis on seotud selliste ebasoodsate rasedustulemustega nagu loote sisemine surm, emakasisene kasvu aeglustumine ja enneaegne sünnitus [7]. Teiselt poolt on tõendeid selle kohta, et ainult VAK, ACLA ja AB2HP kombinatsioon konkreetsel patsiendil ennustab loote sisemist surma. [8] See teave on mõnevõrra rahustav neile patsientidele, kellel on madal või mõõdukas ACLA, AB2HP tiiter. APS-iga patsientide tromboosiriski õigeaegseks hindamiseks on vajalik päriliku trombofiilia markerite olemasolu hoolikas skriinimine (fibrinolüüsi geenid: PAI-I, PLAT; trombotsüütide retseptori geenid: ITGA2, ITGB3, Gplba; vere hüübimissüsteemi geenid: Fl, F2, F5, F7 ), hüperhomotsüsteineemia olemasolu [8–10]. Hiljuti on tõendeid seose komplemendi taseme muutuste kohta raseduse ajal ja ebasoodsate tulemuste vahel. Selle nähtuse tõlgendamine näib olevat väga keeruline: eklampsia ja primaarse APS-i korral on tiitri suurenemine võimalik ning SLE ja sekundaarse APS-i korral hüpokomplementemia. Komplement on APS-i hiiremudelis raseduse ebasoodsate tulemuste ja suremuse oluline ennustaja [11], tundub tõenäoline, et komplemendisüsteemi aktiveerimisel on inimpopulatsioonis sama negatiivne roll..

Soovitused APS-iga rasedate naiste raviks
Sünnitusabi APS-i õigeaegne ravi algas aastatest 1980-1985, kui ACLA, VAC ja sünnituspuudulikkusega patsiendid hakkasid saama GCS-i (prednisoloon) ja atsetüülsalitsüülhapet (ASA) väikestes annustes. Veelgi enam, GCS-i annust suurendati järk-järgult, kuni VAK või muud APS markerid saavutasid vastuvõetava taseme. 1990. aastatel. uuringud on näidanud, et hepariini madalad annused kombinatsioonis väikeste ASA annustega olid sama tõhusad kui GCS, kuid palju vähem kõrvaltoimeid. Praegu on trombotsüütidevastaste ravimite ja otseste antikoagulantide kombinatsioon standardne: madala molekulmassiga hepariini (LMWH) annus on tavaliselt 40 mg enoksapariini päevas, mõned eksperdid kasutavad 30 mg 2 r / päevas, fraktsioneerimata hepariini (UFH) annus on tavaliselt 5000 RÜ 2 r. päevas [12].
Uuringud näitavad, et hepariini väikeste annuste ja ASA väikeste annuste kombinatsioon on efektiivsem kui ASA monoteraapia [13], edukuse määr on umbes 75% versus 40%. Antikoagulantide väikeste ja suurte annuste, samuti hepariini UFH ja LMWH vahel ei leitud olulisi erinevusi [14, 15]. Seda tüüpi ravi kuulub esimesse ritta ja on raseduse varajase kaotuse ennetamisel kõige tõhusam [16]..
Teise rea ravi hõlmab inimese intravenoosse immunoglobuliini (IVIG) kasutamist. Mõned eksperdid soovitavad selles etapis suurendada hepariini annust üldiste terapeutiliste annusteni. Ainukeses kontrollitud uuringus, milles kasutati IVIG-d, rasedustulemusi märkimisväärselt ei paranenud. Siiski on märkimisväärses koguses kontrollimatuid uuringuid, avaldatud kliinilisi juhtumeid, millel on hiilgav toime IVIG-i, ASA ja LMWH väikeste annuste koos kasutamisel. ACLA, VAK taseme edasise tõusuga saab edukalt rakendada plasmafereesi. Kõige perspektiivikamad meetodid APS-i raviks tulevikus on komplemendi pärssimine [11], samuti geneetiliselt muundatud bioloogilise ravi kasutamine [17].
Ravi keskmise / suurte GCS-i annustega praktiliselt ei kasutata, kuna puuduvad tõendid nende efektiivsuse ja negatiivse mõju kohta nii ema kui ka loote kehale. GCS-i kasutamine on õigustatud ainult siis, kui APS areneb mõne haiguse (SLE, Sjogreni tõbi jne) taustal. Kortikosteroidide kasutamine nendel juhtudel on suunatud mitte APS-i, vaid põhihaiguse ravile.
Sünnitusjärgsel perioodil tuleb antikoagulantravi jätkata 6 kuni 8 nädalat. isegi tromboosita anamneesiga patsientidel.
APS-ga rasedate naiste taktikad, annustamisskeem sõltuvad suuresti varasemast ajaloost (mitteplatsentaarse tromboosi olemasolu / puudumine, spontaansete abortide arv, eelnev ravi). Sellega seoses võib eristada järgmisi alarühmi:

1. Patsiendid, kellel on ainult APS seroloogilised markerid (varasemat rasedust ei esine, üks seletamatu spontaanse abordi episood enne 10. rasedusnädalat), tromboosi anamneesis pole.
Selle kategooria naiste juhtimistaktika seisneb ASA väikeste annuste kasutamises, mis on ette nähtud kogu raseduse perioodiks ja 6 kuuks. pärast sünnitust.
Kui rasedatel naistel on väga positiivne ACLA (üle 65 GPL ühiku), on soovitatav määrata LMWH. Trombootiliste komplikatsioonide tekkimise oht on suur mitte ainult raseduse ajal, vaid ka sünnitusjärgsel perioodil (6 kuu jooksul pärast sünnitust). Loomuliku sünnituse korral on soovitatav jätkata ravi LMWH-ga sünnitusjärgsel perioodil. Keisrilõike korral tühistatakse LMWH manustamine 2-3 päevaga ja jätkatakse sünnitusjärgsel perioodil, millele järgneb üleminek kaudsete antikoagulantide vastuvõtmisele..
2. APS-iga patsiendid, kellel ei ole esinenud mitteplatsentaalset tromboosi, ja naised, kellel on APS seroloogilised markerid ja kaks või enam seletamatut spontaanset aborti (kuni 10 rasedusnädalat).
Selle rasedate kategooria juhtimistaktika seisneb ASA (50–150 mg / päevas) väikeste annuste kombineeritud kasutamises eostamisest sünnituseni ja UFH (enoksapariin jne) või UFH (5000–10 000 RÜ iga 12 tunni järel) alates dokumenteeritud raseduse hetkest ja enne sünnitust. 12 tundi pärast sünnitust tuleb jätkata ravi LMWH, UFH (või varfariiniga).
Pikaajaline hepariinravi rasedatel võib põhjustada osteoporoosi arengut. Seetõttu peavad kõik hepariinravi saavad rasedad võtma kaltsiumi (1500 mg / päevas) ja D3-vitamiini (vähemalt 1000 RÜ / päevas) preparaate..
3. APS-iga patsiendid, kellel on anamneesis mitte-platsentaarne tromboos (kes said varfariini enne rasedust).
See on vajalik kuni 6 nädalat. varfariini tühistamine raseduse ajal. Seejärel võtab rase naine ASA-d väikestes annustes koos UFH-ga.
4. Kui standardravi on järgmise raseduse ajal ebaefektiivne, kasutatakse iga raseduskuu 5 päeva jooksul intravenoosset immunoglobuliini 0,4 g / kg.

Lisateave Tahhükardia

Bilirubiini taseme määramine veres viiakse läbi maksa ja sapiteede toimimise, samuti aneemia (aneemia) rikkumise tuvastamisel. Bilirubiini kõrge tase on oluline diagnostiline näitaja, mis näitab mitmeid tõsiseid patoloogiaid.

Nõrkust, väsimust ja kehva tervist kogesid ilmselt kõik inimesed, olgu see siis täiskasvanu või laps. Selle vaevuste kompleksi põhjuseks on sageli vere elutähtsa mikroelemendi - raua - vähenemine, kuna just see reguleerib paljusid keha olulisemaid füsioloogilisi protsesse ja vastutab sõna otseses mõttes raua tervise eest.

Hüübimist, mis tekib kahjustatud anumas ja häirib normaalset vereringet, nimetatakse trombiks. Haigus on eluohtlik ja vajab kiiret ravi.Tromboosi põhjused ja sümptomidVeeni luumenit sulgeva defekti tekkimine sõltub mitmest tegurist:

1900. aastal avastas Austria arst Karl Landsteiner esmalt erinevad veregrupid, pälvides oma uurimistöö eest 1930. aastal Nobeli füsioloogia- või meditsiinipreemia.