Mis on antifosfolipiidide sündroom (APS) ja kuidas see avaldub?

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on autoimmuunne patoloogia, millega kaasnevad fosfolipiide siduvate valkude suhtes autoantikehade moodustumine. Kliiniliselt avaldub haigus korduva tromboosi, raseduse katkemise, retikulaarse asfüksia (retikulaarse elundi) korral.

Fosfolipiidide antikehade taseme kerget tõusu võib registreerida umbes 2–4% tervetest inimestest. Samal ajal ei kaasne antikehade taseme kerge tõus APS-i kliinilise pildi kujunemisega..

Antifosfolipiidide sündroom esineb kõige sagedamini naistel vanuses 20 kuni 40 aastat. Harvemini registreeritakse APS-i meestel (5 korda harvemini kui naistel). Samuti võib see haigus mõjutada vastsündinud lapsi..

Antifosfolipiidide sündroomi kood vastavalt ICD 10 - D68.8 (rühm - muu trombofiilia).

Mis on antifosfolipiidide sündroom (APS)

APS diagnoos on rakumembraanides sisalduvate fosfolipiidstruktuuride autoimmuunsete reaktsioonidega seotud häirete kompleks..

Sündroomi täpsed põhjused pole teada. Nakkushaiguste (hepatiit, HIV, mononukleoos, malaaria) taustal võib täheldada antikehade taseme mööduvat suurenemist.

Geneetilist eelsoodumust täheldatakse HLA DR4, DR7, DRw53 antigeenide kandjatel, samuti APS-iga inimeste sugulastel.

Samuti võib fosfolipiidide antikehade kõrgeid tiitreid täheldada reumatoidartriidi, Sjögreni tõve, nodiariartiidi, trombotsütopeenilise purpuri taustal..

Samuti märgitakse APS ja SLE (süsteemne erütematoosluupus) vahelise seose olemasolu. Ligikaudu 5-10% esmase antifosfolipiidse sündroomiga patsientidest areneb SLE 10 aasta jooksul. Samal ajal areneb APS 3-50% -l SLE patsientidest 10 aasta jooksul..

Antifosfolipiidide sündroomi arengu patogenees

Struktuuri ja immunogeensuse astme järgi jagunevad fosfolipiidid järgmisteks:

  • "Neutraalne" - see rühm hõlmab fosfatidüülkoliini, fosfatidüületanoolamiini;
  • "Negatiivselt laetud" - rühm kardiolipiini, fosfatidüülseriini, fosfatidüülinositooli.

Peamised antikehad, mis alustavad patoloogilisi reaktsioone "neutraalsete" ja "negatiivselt laetud" fosfolipiididega, hõlmavad järgmist:

  • luupuse antikoagulandid;
  • antikehad kardiolipiini vastu;
  • beeta2-glükoproteiin-1-kofaktorist sõltuvad fosfolipiidid.

Kui antikehad suhtlevad fosfolipiididega, mis on osa veresoonte endoteelirakkude, trombotsüütide rakkude, neutrofiilide jms rakumembraanidest, tekivad hemostaasi häired, mis avalduvad vere hüübimise suurenemise ja mitme trombi arenguna.

Antifosfolipiidide sündroomi sümptomid

Antifosfolipiidide sündroomi peamised tunnused on järgmised:

  • hulgikapillaarne, venoosne ja arteriaalne tromboos (APS-i kõige tüüpilisemad ilmingud on korduvad venoossed tromboosid, mis mõjutavad jala süvaveene, maksa portaalveeni, võrkkesta veene);
  • korduvad PE (kopsuemboolia) episoodid;
  • Budd-Chiari sündroom;
  • neerupealiste puudulikkus;
  • isheemilised insultid, mööduvad isheemilised rünnakud;
  • Kesknärvisüsteemi kahjustused (korduvad migreenihood, progresseeruv dementsus, sensorineuraalne kuulmislangus jne);
  • kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus (müokardiinfarkt, isheemiline kardiomüopaatia, arteriaalne hüpertensioon);
  • äge neerupuudulikkus;
  • mesenteersete veresoonte tromboos;
  • põrna infarkt;
  • retikulaarne eledo (retikulaarne asfüksia on APS-i üks näidustavaid sümptomeid).

Rasedatel naistel põhjustab antifosfolipiidide sündroom spontaanse abordi, platsentapuudulikkuse tekkimise, raske preeklampsia (preeklampsia ja eklampsia), emakasisene loote surm, enneaegne sünnitus.

Antifosfolipiidide sümptomite testid

APS-diagnostika on suunatud haiguse kliiniliste ja laboratoorsete kriteeriumide väljaselgitamisele.

APS-i laboratoorseks diagnoosimiseks kasutatakse antifosfolipiidse sündroomi (antifosfolipiidsed antikehad) spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks teste:

  • luupuse antikoagulant;
  • antikehad kardiolipiini vastu;
  • antikehad B2-glükoproteiini IgG ja IgM vastu.

Samuti on vaja läbi viia:

  • üldine vereanalüüs (tuvastatakse trombotsütopeenia - trombotsüütide taseme langus);
  • koagulogrammid (APTT, TV, PTV, PV, INR).

APS-i diagnoosimiseks on vajalik vähemalt 1 antifosfolipiidse sündroomi kliiniline ja 1 laborikriteerium.

Samal ajal ei saa diagnoosi panna, kui:

  • laboratoorsed või kliinilised kriteeriumid registreeritakse alla 12 nädala vanusel patsiendil;
  • kriteeriumide ilmumise vahel on möödunud üle 5 aasta.

Samuti on oluline välistada muud tüüpi koagulopaatiad, mis põhjustavad trombi suurenenud moodustumist..

Millised on antifosfolipiidide sündroomi kliinilised kriteeriumid??

Antifosfolipiidide sündroomi kliinilised kriteeriumid:

  • Vaskulaarne tromboos. On vajalik, et patsiendil oleks üks või mitu ükskõik millise lokaliseerimise arteriaalset, venoosset või kapillaarset vaskulaarset tromboosi (välja arvatud sapfenoonveenide tromboos, mis ei ole APS-i diagnostiline kriteerium). Sellisel juhul tuleks tromboos objektiivselt kinnitada Doppleri uuringute abil (välja arvatud pindmine tromboos). Samuti ei tohiks tromboosi histopatoloogilise kinnitamise korral olla olulisi veresoonte endoteeli põletiku tunnuseid..
  • Raseduse patoloogiad:
  • 1 või enam normaalse arenguga loote emakasisest surma pärast 10-nädalast rasedust.
  • 1 või enam enneaegset sünnitust (normaalne lootel enne 34. rasedusnädalat) raseduse väljendunud preeklampsia (preeklampsia, eklampsia, raske platsenta puudulikkus) taustal.
  • 3 või enam spontaanset abordi enne 10. rasedusnädalat (tingimusel, et loote arengus ei esine kõrvalekaldeid, emaka anatoomilisi defekte, hormonaalseid patoloogiaid ja häireid, lapse isa või ema kromosomaalseid kõrvalekaldeid).

Millised on diagnostikalabori kriteeriumid?

Laboratoorsed kriteeriumid API tuvastamiseks hõlmavad järgmist:

  1. Antikehade tuvastamine kardiolipiini (aKL) IgG ja / või IgM-isotüüpide suhtes vereseerumis. Sellisel juhul peaksid immunoglobuliinide tiitrid olema keskmised või kõrged. Suurenenud tiitrid tuleb viimase kahe kuu jooksul tuvastada vähemalt 2 korda (ensüümi immuunanalüüs - immunoglobuliinide tuvastamiseks kasutatakse ELISA-d).
  2. Luupuse antikoagulandi (luupuse antikoagulant) määramine patsiendi plasmas. Samal ajal tuleks luupuse antigeen määrata kahes või enamas testis ning uuringute vaheline intervall peaks olema vähemalt 12 nädalat.

Lisaks skriininguuringutele (APTT (aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg), PT (protrombiini aeg), kaoliini hüübimisaeg) tuleks teha ka järgmine:

  • kinnitavad hüübimistestid;
  • TB (trombiini aeg) määramine, et välistada hepariini mõju uuritavas proovis.
  1. Beeta-2-glükoproteiini (B2-GPI) IgG või IgM isotüüpide antikehade olemasolu vereseerumis. Sellisel juhul peaksid antikehade tiitrid olema keskmised või kõrged, samuti määratakse need vähemalt 2 korda katsete vahega üle 12 nädala. ELISA meetodit kasutatakse beeta-2-glükoproteiini antikehade määramiseks.

Antifosfolipiidide sündroom: soovitused ja ravi

APS-i ravi peamine eesmärk on trombembooliliste komplikatsioonide ennetamine ja tromboosi kordumine. APS-i peaks ravima reumatoloog ja hematoloog.

Antifosfolipiidide sündroomiga patsientidel soovitatakse vältida vigastusi, loobuda ohtlikest ja traumaatilistest spordialadest, vältida pikki lennureise, loobuda suitsetamisest ja alkoholi kuritarvitamisest..

Antifosfolipiidide sündroomiga naised peaksid suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetama.

APS-i ravi ja ennetamine kaudsete (varfariin) ja otseste (hepariin) antikoagulantidega, samuti trombotsüütidevastased ained (aspiriin) viiakse läbi hemostaasi parameetrite laboratoorsel kontrollil..

Vastavalt näidustustele võib teha plasmafereesi, värskelt külmutatud plasmapreparaatide vereülekandeid, välja kirjutada glükokortikoidid, immunoglobuliinid.

Antifosfolipiidide sündroomi prognoos

Ravi õigeaegse alustamise ja korduva tromboosi pädeva ennetamise korral on prognoos soodne.

Ebasoodsat prognoosi täheldatakse kõige sagedamini APS-ga patsientidel SLE, trombotsütopeenia, püsiva arteriaalse hüpertensiooni taustal, samuti inimestel, kes suurendavad kardiolipiini antikehade tiitreid kiiresti.

Antifosfolipiidide sündroom: mis on ohtlik?

Alles nelikümmend aastat tagasi ei teadnud arstid isegi fosfolipiidide sündroomi olemasolust. Avastus kuulub Londonis praktiseerinud arst Graham Hughesile. Ta kirjeldas üksikasjalikult selle sümptomeid ja põhjuseid, mistõttu mõnikord nimetatakse APS-i ka Hughes'i sündroomiks.

Antifosfolipiidide sündroomi tekkimisega ilmnevad veres fosfolipiidsed antikehad (APLA), mis aitavad kaasa trombide suurenenud moodustumisele anumate valendikus. Need võivad rasedust raskendada ja isegi selle katkestada. APS-i diagnoositakse kõige sagedamini 20-40-aastastel naistel.

Antifosfolipiidide sündroomi arengu patogenees

Antifosfolipiidide sündroomi taustal inimese veres hakkavad ringlema antikehad, mis hävitavad kehakudede rakumembraanides paiknevad fosfolipiidid. Fosfolipiidid esinevad trombotsüütides, närvirakkudes, endoteelirakkudes.

Fosfolipiidid võivad olla neutraalsed või negatiivselt laetud. Viimasel juhul nimetatakse neid anioonseteks. Just neid kahte tüüpi fosfolipiide leidub veres sagedamini kui teistes..

Kuna fosfolipiidid võivad olla erinevad, tekivad neile erinevad antikehad. Nad on võimelised reageerima nii neutraalsete kui ka aniooniliste fosfolipiididega.

Antifosfolipiidide sündroomi määravad immunoglobuliinid, mis ilmnevad veres haiguse arengu ajal.

Nende hulgas eristatakse:

Lupuse immunoglobuliinid lgG, lgM. Esmakordselt avastati need antikehad erütematoosluupusega patsientidel. Samal ajal oli võimalik tuvastada, et neil on suurenenud kalduvus tromboosile..

Antikehad kardiolipiini antigeeni vastu. See testi komponent tuvastab inimesel süüfilise. Samal ajal ringlevad tema veres A, G, M klassi antikehad.

Antikehad, mida esindab kardiolipiini, fosfatadüülkoliini ja kolesterooli kombinatsioon. Nad suudavad Wassermani reaktsiooni (süüfilise diagnoos) läbiviimisel anda positiivse tulemuse, kuid see tulemus võib olla vale.

A-, G-, M-klassi immunoglobuliinid kokku (beeta-2-glükoproteiin-1-kofaktorist sõltuvad antikehad fosfolipiidide vastu). Kuna beeta-2-glükoproteiin-1 on fosfolipiidid-antikoagulandid, põhjustab nende vere hävitamisele suunatud antikehade tekkimine trombide suurenenud moodustumise.

Fosfolipiidide antikehade tuvastamine võimaldab diagnoosida antifosfolipiidide sündroomi, mille tuvastamine on täis raskusi.

APS-i diagnostika omadused

Antifosfolipiidide sündroom annab mitmeid patoloogilisi sümptomeid, mis viitavad sellele häirele. Õige diagnoosi saamiseks on vaja siiski laboratoorset analüüsi. Ja neid tuleb arvestatav arv. See hõlmab vere annetamist üldiseks ja biokeemiliseks analüüsiks, samuti seroloogiliste testide tegemist, mis võimaldavad tuvastada fosfolipiidide antikehi..

Ühe uurimismeetodi kasutamisest ei piisa. Sageli määratakse patsientidele Wassermani reaktsiooni analüüs, mis on võimeline andma positiivse tulemuse mitte ainult antifosfolipiidse sündroomi, vaid ka teiste haiguste korral. See toob kaasa vale diagnoosi.

Meditsiinilise diagnostilise vea tõenäosuse minimeerimiseks tuleks APS-i sümptomitega patsiendile määrata põhjalik uuring, mis peaks hõlmama järgmist:

Luupuse antikehade tuvastamine on esimene test, kui kahtlustatakse APS-i..

Antikehade tuvastamine kardiolipiini antigeeni vastu (Wassermani reaktsioon). APS-i korral on test positiivne.

Test beeta-2-glükoproteiin-1-kofaktorist sõltuvate antikehade suhtes fosfolipiidide suhtes. Nende antikehade näitajad ületavad normi vastuvõetavaid piire.

Kui antikehad ilmusid veres varem kui 12 nädalat enne APS-i esimeste sümptomite avaldumist, siis ei saa neid pidada usaldusväärseteks. Samuti ei saa nende põhjal APS-i diagnoosi kinnitada, kui testid saavad positiivseks alles 5 päeva pärast haiguse algust. Niisiis, "antifosfolipiidse sündroomi" diagnoosi kinnitamiseks on vaja häire sümptomeid ja positiivse antikeha testi (vähemalt üks uuring peab andma positiivse reaktsiooni).

Täiendavad diagnostilised meetodid, mille arst võib välja kirjutada:

Wassermani valepositiivse reaktsiooni analüüs.

Kumbase testi läbiviimine.

Reumatoidfaktori ja tuumavastase faktori tuvastamine veres.

Krüoglobuliinide ja DNA antikehade tiitri määramine.

Mõnikord piirduvad arstid APS-i kahtlusega vere võtmisega luupuse antikoagulandi tuvastamiseks, kuid 50% juhtudest viib see selleni, et rikkumine jääb tuvastamata. Seega, kui on patoloogia sümptomeid, tuleks läbi viia kõige täielikum uuring. See võimaldab APS-i varakult avastada ja ravi alustada. Muide, kaasaegsetes meditsiinilaborites on testid, mis võimaldavad täpselt keerukat diagnostikat läbi viia, kuna need on varustatud kõigi vajalike reaktiividega. Muide, mõnes neist süsteemidest kasutatakse madu mürki abikomponentidena..

APS-i väljatöötamise põhjused

Antifosfolipiidide sündroom avaldub kõige sagedamini selliste patoloogiate taustal nagu:

Süsteemne skleroderma, reumatoidartriit, Sjögreni sündroom.

Vähkkasvajad kehas.

Autoimmuunne trombotsütopeeniline purpur, mille võib käivitada erütematoosluupuse süsteem, skleroderma või reumatoidartriit. Purpura olemasolu suurendab märkimisväärselt antifosfolipiidide sündroomi tekkimise riski.

HIV-nakkus, mononukleoos, C-hepatiit, endokardiit, malaaria. APS võib areneda viiruslike, bakteriaalsete ja parasiitnakkuste korral.

Kesknärvisüsteemi mõjutavad haigused.

Lapse kandmise periood, sünnitus.

APS-i suhtes võib olla pärilik eelsoodumus. Samal ajal on inimvere fenotüübil spetsiifilised omadused DR4, DR7, DRw53.

Teatud ravimite, näiteks psühhotroopsete ravimite, rasestumisvastaste tablettide ja suukaudsete rasestumisvastaste ravimite võtmine.

Mida kauem veres on fosfolipiidivastaseid antikehi, seda kiiremini areneb inimesel APS. Pealegi pole nende välimuse põhjus oluline..

API tüübid

Eristatakse järgmist tüüpi API-sid:

Primaarne antifosfolipiidide sündroom, mis areneb iseenesest, see tähendab, et selle tekkimist ei eelne ükski haigus.

Sekundaarne antifosfolipiidne sündroom, mis areneb autoimmuunse patoloogia taustal, näiteks süsteemse erütematoosluupusega.

Katastroofne antifosfolipiidide sündroom, mida diagnoositakse harva, kuid see patoloogia vorm on äärmiselt ohtlik. Haigus areneb kiiresti ja viib verehüüvete moodustumiseni kõigis keha anumates. Sageli saab sellest sündroomist surma põhjus..

AFLA on negatiivne sündroom, mida on raske avastada. Selles haigusvormis ei ole veres luupuse antikehi ega kardiolipiini vastaseid antikehi..

Sneddoni sündroom on haigus, mis areneb APS-i juuresolekul. Sellisel juhul kogeb inimene aju tromboosi episoode. Häire sümptomiteks on tsüanootiline nahk ja kõrge vererõhk. Sneddoni sündroomi nimetatakse üheks haiguse kulgu võimalikuks variandiks.

Fosfolipiidide sündroomi oht

Fosfolipiidide antikehad, mis ilmnevad koos APS-ga, häirivad hemostaatilise süsteemi normaalset toimimist. See viib asjaolu, et anumates hakkavad tekkima verehüübed, inimesel tekib tromboos.

APS-iga ei mõjuta mitte ainult kapillaare, vaid ka suuri laevu. Üldiselt võivad verehüübed tekkida igas veenis või arteris, mis kannab verd erinevatesse organitesse. Seetõttu on selle häire sümptomid väga erinevad..

APS-i tüsistused

Antifosfolipiidide sündroom provotseerib trombide moodustumist anumates. Kõige sagedamini kannatavad alajäsemete veenid tromboosi all. Kui tromb puruneb, siis verevooluga satub see kopsukoe toitvatesse anumatesse. See viib ohtliku seisundi, mida nimetatakse kopsuembooliaks, tekkeks. Kui tromb blokeerib kopsu suure anuma, siis tekib selle infarkt ja südame aktiivsus peatub. PE lõpeb sageli patsiendi surmaga ja surm võib tekkida väga kiiresti.

Kui tromb blokeerib väikesi anumaid, on inimesel võimalus paraneda, kuid samal ajal tuleb ta kiiresti viia meditsiiniasutusse. Sellegipoolest on tõsiste tervisekahjustuste tõenäosus äärmiselt suur..

APS-iga verehüübed võivad tekkida neeruarterites. Sellise tromboosi taustal tekivad rasked neerupatoloogiad, näiteks Budd-Chiari sündroom.

Harvemini moodustuvad verehüübed võrkkesta kapillaarides, alamklavia veenides, neerupealiste keskveenides, mis põhjustab nende elundite puudulikkuse arengut. Samuti on tromboosi taustal võimalik välja töötada alumise või ülemise õõnesveeni sündroom.

Tromboos koos erineva lokalisatsiooniga arterite blokeerimisega võib põhjustada südameataki, gangreeni, reieluupea nekroosi.

Antifosfolipiidide sündroom raseduse ajal

Antifosfolipiidide sündroomi areng raseduse ajal võib põhjustada selliseid tõsiseid tagajärgi nagu:

Raseduse katkemine raseduse alguses. Spontaanse abordi oht on suurem, seda rohkem ringleb naise veres kardiolipiini antigeeni vastaseid antikehi..

Platsentaarse puudulikkuse areng, mis viib loote hüpoksia tekkeni koos selle arengu hilinemisega. Arstiabi osutamata jätmine on endiselt emakasisene surma oht.

Gestoosi areng koos eklampsia ja preeklampsiaga.

Suurenenud vererõhk.

HELLP sündroomi areng koos hemolüüsiga, maksa parenhüümi kahjustus ja trombotsütopeenia.

Enneaegne platsenta eraldumine.

APS-i taustal võivad katsed viljastada last viljastamise teel lõppeda ebaõnnestumisega.

Kuidas tuvastada API raseduse ajal

Naised, kellel on APS-i tekkimise oht, peaks olema arsti järelevalve all..

Vastavalt näidustustele saab neile määrata järgmised diagnostilised protseduurid:

Regulaarne hemostasiogramm.

Loote plaaniväline ultraheli koos Doppleri ultraheliga uteroplatsentaarsest verevoolust.

Jalgade, pea, kaela, neerude, silmade anumate ultraheli.

Ehhokardiograafia südameklappide toimimise kontrollimiseks.

See võimaldab õigeaegselt tuvastada raseduse tõsiste komplikatsioonide arengut, näiteks levinud intravaskulaarne koagulatsioon, purpur, HUS.

Lisaks günekoloogile võib rasedal naisel, kellel on diagnoositud antifosfolipiidide sündroom, vaja minna nõu teiste kitsaste spetsialistidega, näiteks reumatoloogi, kardioloogi, neuroloogi jms..

Ravi taandub glükokortikosteroidide ja trombotsüütidevastaste ravimite võtmisele. Annust peab kohandama arst. Samuti võib välja kirjutada hepariine ja immunoglobuliine. Neid ravimeid manustatakse vereanalüüsi jälgimise ajal.

Kui naine kannatab juba APS-i all, kuid ei planeeri rasedust, ei tohiks ta rasestumisvastasteks ravimiteks kasutada hormonaalseid ravimeid. Vastasel juhul võib haiguse kulgu süvendada..

Milliseid kehasüsteeme APS mõjutab, häirete sümptomid

Antifosfolipiidide sündroom on seotud erinevate haiguste tekkimise riskiga. Veelgi enam, see võib mõjutada kõiki elundeid ja süsteeme, isegi aju. Kui selle anumad on kahjustatud, võib tekkida mööduv isheemiline atakk või südameatakk..

Sellega kaasnevad sellised sümptomid nagu:

Dementsus, mis pidevalt areneb.

Samuti võib APS avalduda järgmiste neuroloogiliste sümptomitega:

Tugevad migreeni tüüpi peavalud.

Jäsemete kontrollimatu värisemine.

Ristmüeliidile iseloomulikud sümptomid. Need tekivad seetõttu, et APS mõjutab seljaaju..

Südamekahjustuse kõige raskem komplikatsioon on südameatakk. See areneb, kui pärgarterites tekivad verehüübed. Kui nende väikesed oksad on seotud, eelnevad südameatakile südame kokkutõmbumise rikkumised. Samuti võib APS põhjustada südamehaiguste arengut, intrakardiaalse trombi moodustumist. Sellised antifosfolipiidide sündroomi kaudsed tunnused võivad raskendada haiguse põhjuste diagnoosimist..

Sõltuvalt sellest, millist organit tromboos mõjutab, on APS-i sümptomid järgmised:

Neeruarteri tromboosiga täheldatakse vererõhu tõusu.

Kui kopsuarter on trombi poolt blokeeritud, tekib PE, mis viib inimese heaolu järsu halvenemiseni. Mõnikord võib patsiendi surm saabuda koheselt.

Verejooks seedetraktis.

Nahaaluste verejooksude, naha nekroosi, jalgade haavandite ilmnemine - kõik need sümptomid arenevad dermise kahjustusega.

AFS kliinik on mitmekesine. Täpsete sümptomite kirjeldamine on võimatu, kuna patoloogilises protsessis võivad osaleda kõik organid ja süsteemid.

APS-ravi

APS-ravi peaks olema terviklik. Selle põhirõhk on tromboosi tüsistuste ennetamine..

Patsient peab järgima järgmisi soovitusi:

Keelduge talumatust füüsilisest tegevusest.

Pikka aega ei saa liikumatult püsida.

Traumaatiliste spordialade vältimine.

Lendude tühistamine.

Narkootikumide ravi on piiratud järgmiste ravimite määramisega:

Varfariin - kaudsete antikoagulantide rühma kuuluv ravim.

Hepariin, kaltsiumnadropariin, naatriumenoksapariin - otseste antikoagulantidega seotud ravimid.

Aspiriin, Dipüridamool, Pentoksifülliin - trombotsüütidevastased ravimid.

Kui patsiendil on tõsine seisund, siis süstitakse talle suuri glükokortikosteroidide annuseid, tehakse vereülekanne plasmas.

Antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete võtmine peaks olema pikaajaline. Mõnikord määratakse need ravimid kogu eluks..

AFS ei ole lause. Kui haigus diagnoositakse selle arengu algfaasis, siis on prognoos soodne. Sellisel juhul peab patsient järgima kõiki arsti soovitusi, võtma ravimeid, mida ta välja kirjutab. Naistel on suur võimalus rasestuda ja saada terve laps.

Haiguse kulgu raskendab süsteemne erütematoosluupus, trombotsütopeenia, püsiv vererõhu tõus, kardiolipiini antigeeni antikehade kõrge sisaldus koos kalduvusega tõusta.

Ilma ebaõnnestumiseta peaks reumatoloog jälgima patsienti, kellel on diagnoositud APS. Ta peab regulaarselt verd annetama analüüside tegemiseks, samuti läbima muid diagnostilisi ja raviprotseduure.

Antifosfolipiidsed antikehad veres - normaalsed või patoloogilised?

Mõnikord võib fosfolipiidivastaste antikehade tase olla tervislikul inimesel kõrgem. 12% -l inimestest esineb neid antikehi veres, kuid haigusi neil ei teki. Mida vanem on inimene, seda kõrgemad võivad olla patoloogiliste immunoglobuliinide näitajad. Samuti on valepositiivse Wassermani reaktsiooni tõenäosus, milleks patsient peaks olema valmis. Peamine asi pole paanikasse sattumine ja tervikliku diagnoosi läbimine.

Video: APS ja muu trombofiilia sünnitusabis:

Artikli autor: Volkov Dmitri Sergeevitš | c. m. n. kirurg, fleboloog

Haridus: Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool (1996). 2003. aastal sai ta diplomi Vene Föderatsiooni presidendi haldusosakonna haridus- ja teaduskeskusest.

Antifosfolipiidide sündroom

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on sümptomite kompleks, mis hõlmab järgmisi haiguse ilminguid:

  • Korduv arteriaalne ja venoosne tromboos;
  • Trombotsütopeenia;
  • Sünnituspatoloogia erinevad vormid;
  • Erinevad kardiovaskulaarsed, hematoloogilised, neuroloogilised ja muud haigused.

Antifosfolipiidide sündroom on kõige sagedamini geneetiline häire. Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimine Yusupovi haiglas viiakse läbi kaasaegsete laboratoorsete meetoditega. Antifosfolipiidide sündroomi seroloogilised markerid on antikehad fosfolipiidide, kardiolipiini, luupuse antikoagulandi, b2-glükoproteiin-1-kofaktorist sõltuvate antikehade suhtes. Patsientide raviks kasutavad reumatoloogid Venemaa Föderatsioonis registreeritud tõhusaid ravimeid, millel on minimaalsed kõrvaltoimed. Raskeid fosfolipiidse sündroomi juhtumeid arutatakse ekspertnõukogu koosolekul. Selle tööst võtavad osa arstid ja meditsiiniteaduste kandidaadid, kõrgeima kategooria arstid. Meditsiinipersonal on tähelepanelik patsientide soovide suhtes.

Antifosfolipiidide sündroom põhineb bimodaalsete autoantikehade moodustumisel kehas kõrges tiitris, mis interakteeruvad negatiivselt laetud membraanfosfolipiidide ja nendega seotud glükoproteiinidega.

Antifosfolipiidide sündroomi tüübid ja sümptomid

  • Antifosfolipiidide sündroomil on järgmised kliinilised variandid:
  • Esmane;
  • Sekundaarne - reumaatiliste ja autoimmuunhaiguste, pahaloomuliste kasvajate, ravimite kasutamise, nakkushaiguste korral muudel põhjustel;
  • Muud võimalused - "katastroofiline" fosfolipiidivastane sündroom, mikroangiopaatilised sündroomid (HELP sündroom, trombootiline trombotsütopeenia, hemolüütiline ureemiline sündroom, hüpotrombineemia sündroom, levinud intravaskulaarne koagulatsioon), antifosfolipiidide sündroom kombinatsioonis vaskuliidiga.

Antifosfolipiidse sündroomi tekkimisel domineerivad ajuveresoonte kahjustuse tunnused - alates mälukaotusest, migreenist, püsivast peavalust, mööduvatest nägemis- ja aju vereringehäiretest kuni aju siinuste, ajuveresoonte, epilepsia, trombootiliste insultide ja Sneddoni sündroomi tromboosini. Esimesena ilmnevad jäsemete veenide tromboos koos kopsuembooliaga või ilma, Raynaud'i sündroom.

Täpse diagnoosi kindlakstegemiseks määravad reumatoloogid uuringud, kui kahtlustatakse fosfolipiidide sündroomi. Antikehad fosfolipiidide suhtes määratakse järgmiste näidustuste olemasolul:

  • Kõik süsteemse erütematoosluupusega patsiendid;
  • Alla 40-aastased venoosse või arteriaalse tromboosiga patsiendid;
  • Tromboosi ebatavalise lokaliseerimisega (näiteks mesenteriaalsetes veenides);
  • Seletamatu vastsündinu tromboosi korral;
  • Idiopaatilise trombotsütopeeniaga patsiendid (Moshkovichi tõve välistamiseks);
  • Naha nekroosi tekkega kaudsete antikoagulantide võtmise ajal;
  • Aktiveeritud osalise tromboplastiini aja seletamatu pikenemise korral;
  • Korduva spontaanse abordiga;
  • Kui patsiendil diagnoositakse varajane äge müokardiinfarkt.

Uuring viiakse läbi juhul, kui patsiendil on trombootiliste häiretega sugulasi.

Antifosfolipiidide sündroomi sümptomid

Nahal määratakse järgmised fosfolipiidide sündroomi kliinilised ilmingud:

  • Livedo võrk - käte, jalgade, reite, käte sinakas laikude kujul olev veresoonte võrk, mis jahtumisel eriti hästi esile tuleb;
  • Verevalumid ja südameatakid;
  • Ühe tsentraalse veeni tromboos;
  • Pindmine lööve täpse verejooksu kujul, mis sarnaneb vaskuliidiga.

Fosfolipiidide sündroomi nahanähtude hulka kuuluvad distaalsete alajäsemete naha nekroos, verejooks subunguaalses voodis (killu sümptom), jäsemete kroonilised haavandid, peopesa ja plantaarne erüteem, nahasõlmed.

Antifosfolipiidide sündroomi all kannatavatel patsientidel võib tekkida süvaveenitromboos, tromboflebiit; isheemia kroonilise arteriaalse tromboosi, gangreeni tagajärjel. Suured anumad mõjutavad ülemise või alumise õõnesveeni sündroomi, aordikaare sündroomi arengut. Luude kahjustusega areneb aseptiline nekroos, mööduv osteoporoos glükokortikoidhormoonide puudumisel. Võib esineda neeruarteri tromboos, neeruinfarkt, intraglomerulaarne mikrotromboos koos järgneva glomeruloskleroosi ja kroonilise neerupuudulikkuse arenguga.

Antifosfolipiidide sündroomiga määratakse nägemisorgani kahjustuste kliinik. Tekib võrkkesta veenide, arterite ja arterioolide tromboos, nägemisnärvi atroofia, võrkkesta infarkt; väikesed eksudaadid, mis ilmuvad võrkkesta arterioolide blokeerimise tõttu.

Antifosfolipiidide sündroomi ilming võib olla neerupealiste patoloogia: tsentraalsete veenide tromboos, südameatakk ja verejooks, Addisoni tõbi, neerupealiste puudulikkus. Kui patsient saab glükokortikoide, on neerupealiste osalemist raske diagnoosida. Antifosfolüütilise sündroomi üks peamisi ilminguid on sünnitusabi patoloogia:

  • Harjumuspärane raseduse katkemine naiste reproduktiivse süsteemi haiguste puudumisel;
  • Emakasisene loote surm;
  • Loote emakasisese arengu hilinemine;
  • Rasedate naiste koorea;
  • Gestoos, eriti selle rasked ilmingud - preeklampsia ja eklampsia;
  • Enneaegne sünd.

Kui kahtlustatakse antifosfolipiidide sündroomi, määravad reumatoloogid testid. Selle haiguse laboratoorsed kriteeriumid on teada: antikehade olemasolu kardiolipiini IgG või IgM seerumis keskmise või kõrge tiitrina, mis määratakse vähemalt 2 korda kuue nädala jooksul, kui see määratakse standardse ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi abil, ja luupuse antigeen, mis tuvastatakse plasmas vähemalt 2 korda kuue nädala jooksul, kasutades standardiseeritud meetodit. "Antifosfolüütilise sündroomi" diagnoosi määravad reumatoloogid vähemalt ühe kliinilise ja ühe laborikriteeriumi olemasolul.

Antifosfolipiidide sündroomi ennetamine ja ravi

Tromboosi ennetamine ja ravi antifosfolipiidide sündroomi korral ei ole vähem keeruline kui selle õige diagnoos. Selle põhjuseks on APS-i aluseks olevate arengumehhanismide heterogeensus, kliiniliste ilmingute heterogeensus ja usaldusväärsete laboratoorsete ja kliiniliste parameetrite puudumine, mis võimaldaksid ennustada trombootiliste häirete ägenemiste arengut. Arstid kasutavad glükokortikoide, tsütotoksilisi ravimeid ja plasmafereesi APS-i jaoks ainult põhihaiguse aktiivsuse pärssimiseks või katastroofilise antifosfolüütilise sündroomi korral. Muudel juhtudel on need ebaefektiivsed ja isegi vastunäidustatud, kuna pikaajaline hormoonravi suurendab potentsiaalselt korduva tromboosi riski ja mõned tsütotoksilised ravimid põhjustavad antikoagulantravi tüsistuste tekkimist.

Tromboosi uuesti moodustumise kõrge riski tõttu saab valdav osa APS-iga pikka aega, mõnikord kogu elu, ennetavat antikoagulantravi. Erandiks on patsiendid, kellel on fosfolipiidide antikehade tase stabiilselt normaliseerunud korduva tromboosi puudumisel. Sellisel juhul ei saa korduva tromboosi ohtu täielikult välistada, seetõttu teostavad Yusupovi haigla reumatoloogid hoolikat järelkontrolli. Isikutele, kellel on kõrge seerumi fosfolipiidantikehad, kuid kellel pole APS kliinilisi tunnuseid, määratakse aspiriini väikesed annused.

Aminokinoliinravimid (hüdroksüklorokviin) omavad täiendavat ennetavat toimet. See pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, vähendab trombi suurust ja alandab vere lipiide. Tromboosi ennetamiseks määratakse patsientidele kaudsed antikoagulandid, peamiselt varfariin. Kuna kaudsete antikoagulantide kasutamine suurendab verejooksu riski, viiakse ravi läbi range labori- ja kliinilise järelevalve all..

Varfariinravi võib vältida korduvat veenitromboosi, kuid mõnel arteriaalse tromboosiga patsiendil pole see efektiivne. Nad saavad kombineeritud ravi kaudsete antikoagulantide ja väikestes annustes aspiriini või dipüridamooliga. See on õigustatud noortel inimestel, kellel pole verejooksu riskifaktoreid..

APS-i ägedate trombootiliste komplikatsioonide raviks kasutatakse otsest antikoagulanti - hepariini ja madala molekulmassiga hepariini ravimeid. Katastroofilise APS-i raviks kasutatakse kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haiguste kriitiliste seisundite raviks. Patsiendid läbivad plasmafereesi seansid, mis on kombineeritud kõige intensiivsema antikoagulantraviga, asendades värsket külmutatud plasmat. Vastunäidustuste puudumisel viiakse läbi pulssravi glükokortikoidide ja tsüklofosfamiidiga. Intravenoosne immunoglobuliin (sandoglobuliin või oktagaam).

Kui kaua inimesed elavad antifosfolipiidide sündroomiga? Prognoos sõltub lõpuks korduva tromboosi riskist. Inimese elu ohustavate komplikatsioonide vältimiseks leppige reumatoloogi vastuvõtule aeg kokku, helistades kontaktkeskusesse. APL-iga patsientide diagnoosimine ja ravi on keeruline. Jusupovi haigla arstid saavad sellega edukalt hakkama.

Antifosfolipiidide sündroom: kliiniline pilt, diagnoos, ravi

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on kaasaegse meditsiini üks pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks. APS-i uuringu algus pandi umbes sada aastat tagasi.

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on kaasaegse meditsiini üks pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks..

APS-i uurimise algus pandi umbes sada aastat tagasi A. Wassermanni töödesse, mis olid pühendatud süüfilise diagnoosimise laborimeetodile. Sõeluuringute käigus selgus, et Wassermani positiivne reaktsioon võib ilmneda paljudel inimestel, kellel ei ole süüfilise infektsiooni kliinilisi tunnuseid. See nähtus on saanud nime "bioloogiliselt valepositiivne Wassermani reaktsioon". Varsti tehti kindlaks, et Wassermani reaktsiooni peamine antigeenne komponent on negatiivselt laetud fosfolipiid, mida nimetatakse kardiolipiiniks. Radioimmunoloogilise ja seejärel ensüümidega seotud immunosorbendi meetodi (IFM) kasutuselevõtt kardiolipiinide (aCL) antikehade määramiseks aitas sügavamalt mõista nende rolli inimeste haigustes. Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on antifosfolipiidsed antikehad (aPL) heterogeenne autoantikehade populatsioon, mis interakteeruvad negatiivselt laetud, harvemini neutraalsete fosfolipiidide ja / või fosfolipiididega seonduvate seerumivalkudega. Sõltuvalt määramismeetodist jagatakse aPL tavapäraselt kolme rühma: detekteeritakse IFM-i abil kardiolipiini abil, harvemini muud fosfolipiidid; funktsionaalsete testidega tuvastatavad antikehad (luupuse antikoagulant); antikehad, mida ei ole diagnoositud standardsete meetoditega (antikehad valgu C, S, trombomoduliini, heparaansulfaadi, endoteeli jne suhtes).

APL-i uurimise ja laboridiagnostika meetodite täiustamise huvi pärast jõuti järeldusele, et aPL on teatud sümptomite kompleksi seroloogiline marker, sealhulgas venoosne ja / või arteriaalne tromboos, sünnitusabi patoloogiate mitmesugused vormid, trombotsütopeenia, samuti mitmesugused neuroloogilised, naha-, kardiovaskulaarsed häired.... Alates 1986. aastast hakati seda sümptomikompleksi nimetama antifosfolipiidide sündroomiks (APS) ja 1994. aastal pakuti APS-i rahvusvahelisel sümpoosionil ka terminit "Hughes'i sündroom" - pärast inglise reumatoloogi, kes andis selle probleemi uurimisele suurima panuse..

APS-i tegelik levimus populatsioonis pole siiani teada. Kuna normaalsetes tingimustes on aPL süntees võimalik, leidub tervete inimeste veres sageli madal antikehade tase. Erinevate andmete kohaselt varieerub aCL-i avastamise sagedus populatsioonis 0–14%, keskmiselt 2–4%, samas kui kõrgeid tiitreid leidub üsna harva - umbes 0,2% doonoritest. Mõnevõrra sagedamini tuvastatakse aFL eakatel. Samal ajal ei ole aPL kliiniline tähendus "tervetel" inimestel (st neil, kellel pole haiguse ilmseid sümptomeid) täiesti selge. Sageli normaliseeritakse korduvate testide abil varasemate määramiste korral kõrgenenud antikehade tase.

Ravimite (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, psühhotroopsed ravimid jne) võtmise ajal täheldati aPL esinemissageduse suurenemist mõnede põletikuliste, autoimmuunsete ja nakkushaiguste, pahaloomuliste kasvajate korral. On tõendeid immunogeneetilise eelsoodumuse kohta aPL suurenenud sünteesiks ja nende sagedasemaks avastamiseks APS-iga patsientide sugulastel..

On tõestatud, et aPL pole mitte ainult seroloogiline marker, vaid ka oluline “patogeneetiline” vahendaja, mis põhjustab APS-i peamiste kliiniliste ilmingute arengut. Antifosfolipiidsed antikehad on võimelised mõjutama enamikku protsesse, mis on aluseks hemostaasi reguleerimisele, mille rikkumine viib hüperkoagulatsioonini. APL kliiniline tähtsus sõltub sellest, kas nende olemasolu vereseerumis on seotud iseloomulike sümptomite tekkimisega. Seega täheldatakse APS-i ilminguid ainult 30% -l positiivse luupusantikoagulandiga patsientidest ja 30-50% -l mõõduka või kõrge aCL-i sisaldusega patsientidest. Haigus areneb peamiselt noores eas, samas kui APS-i saab diagnoosida lastel ja isegi vastsündinutel. Nagu teised autoimmuunsed reumaatilised haigused, esineb seda sümptomikompleksi sagedamini naistel kui meestel (suhe 5: 1).

Kliinilised ilmingud

APS-i kõige tavalisemad ja iseloomulikumad ilmingud on venoosne ja / või arteriaalne tromboos ja sünnituspatoloogia. APS-i abil võivad mõjutada mis tahes kaliibriga ja lokaliseerunud anumaid - alates kapillaaridest kuni suurte veenide ja arterite pagasiruumideni. Seetõttu on kliiniliste ilmingute spekter äärmiselt mitmekesine ja sõltub tromboosi lokaliseerimisest. Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on APS aluseks mingi vaskulopaatia, mis on põhjustatud mittepõletikulistest ja / või trombootilistest vaskulaarsetest kahjustustest ja lõpeb nende oklusiooniga. APS kirjeldab kesknärvisüsteemi, kardiovaskulaarse süsteemi, neerufunktsiooni kahjustuse, maksa, endokriinsete organite, seedetrakti patoloogiat. Platsenta anumate tromboos kipub seostama sünnituspatoloogia mõnede vormide arengut (tabel 1).

Veenitromboos, eriti alajäsemete süvaveenitromboos, on APS-i kõige tüüpilisem ilming, sealhulgas haiguse alguses. Verehüübed paiknevad tavaliselt alajäsemete süvaveenides, kuid neid võib sageli leida maksa-, portaal-, pindmistes ja muudes veenides. Iseloomulik on korduv kopsuemboolia, mis võib põhjustada pulmonaalse hüpertensiooni arengut. Kirjeldatakse neerupealiste puudulikkuse juhtumeid neerupealiste keskveeni tromboosist. Arteriaalne tromboos esineb üldiselt umbes 2 korda harvemini kui veenitromboos. Need ilmnevad isheemia ja aju, pärgarterite ja perifeerse vereringe häirete ja infarktiga. Ajusisene arteri tromboos on APS-is kõige sagedasem arteriaalse tromboosi lokaliseerimine. Harvaesinevate ilmingute hulka kuuluvad nii suurte arterite tromboos kui ka tõusev aord (aordikaare sündroomi tekkega) ja kõhu aordi. APS-i eripära on suur korduvate trombooside risk. Pealegi arenevad arteriaalse voodis esimese tromboosiga patsientidel korduvad episoodid ka arterites. Kui esimene tromboos oli veen, siis veenipeenras märgitakse reeglina korduvat tromboosi..

Närvisüsteemi kahjustused on APS-i üks raskemaid (potentsiaalselt surmaga lõppevaid) ilminguid ja hõlmab ajutisi isheemilisi rünnakuid, isheemilist insultit, ägedat isheemilist entsefalopaatiat, episündroomi, migreeni, korea, põiki müeliiti, sensorineuraalset kuulmislangust ning muid neuroloogilisi ja psühhiaatrilisi sümptomeid. KNS-i kahjustuste peamine põhjus on ajuisheemia, mis on tingitud ajuarterite tromboosist, kuid eristatakse mitmeid muid mehhanisme põhjustavaid neuroloogilisi ja neuropsühhiaatrilisi ilminguid. Mööduvate isheemiliste atakkidega (TIA) kaasneb nägemise kaotus, paresteesia, motoorne nõrkus, pearinglus, mööduv üldine amneesia ja need eelnevad sageli insuldile mitu nädalat või isegi kuud. TIA kordumine viib multiinfarktse dementsuseni, mis avaldub kognitiivsete häirete, vähenenud keskendumisvõime ja mälu ning muude sümptomite tõttu, mis pole APS-i jaoks spetsiifilised. Seetõttu on seda sageli raske eristada seniilse dementsuse, metaboolse (või toksilise) ajukahjustuse ja Alzheimeri tõvest. Mõnikord on ajuisheemia seotud trombembooliaga, mille allikateks on südame ventiilid ja õõnsused või sisemine unearter. Üldiselt on isheemilise insuldi esinemissagedus suurem südameklappide (eriti vasaku südame) kahjustustega patsientidel..

Peavalu peetakse traditsiooniliselt APS-i üheks kõige tavalisemaks kliiniliseks ilminguks. Peavalud ulatuvad klassikalistest vahelduvatest migreeni peavaludest kuni püsivate, väljakannatamatute valudeni. On veel mitmeid sümptomeid (Guillaini - Barré sündroom, idiopaatiline koljusisene hüpertensioon, põiki müeliit, Parkinsoni hüpertoonia), mille areng on seotud ka aPL sünteesiga. APS-iga patsientidel täheldatakse sageli veno-oklusiivseid silmahaigusi. Selle patoloogia üks vorme on mööduv nägemise kaotus (amaurosis fugax). Teine ilming on nägemisnärvi neuropaatia, mis on APS-i üks levinumaid pimeduse põhjuseid..

Südamehaigusi esindavad mitmesugused ilmingud, sealhulgas müokardiinfarkt, südame klapiaparaadi kahjustus, krooniline isheemiline kardiomüopaatia, intrakardiaalne tromboos, arteriaalne ja pulmonaalne hüpertensioon. Nii täiskasvanutel kui ka lastel on koronaararterite tromboos üks peamistest arteriaalse oklusiooni lokalisatsioonidest aPL hüperproduktsiooni ajal. Müokardiinfarkt areneb umbes 5% -l aFL-positiivsetest patsientidest ja see esineb tavaliselt alla 50-aastastel meestel. APS-i kõige sagedasem südamemärk on südameklappide kahjustus. See varieerub minimaalsetest kõrvalekalletest, mis tuvastatakse ainult ehhokardiograafia abil (kerge regurgitatsioon, ventiilivoldikute paksenemine) kuni südamehaigusteni (stenoos või mitraalse, harvemini aordi- ja trikuspidaalklapi puudulikkus). Vaatamata laialdasele levikule on südamepuudulikkust põhjustav ja kirurgilist ravi vajav kliiniliselt oluline patoloogia harva (5% -l patsientidest). Mõnel juhul võib aga kiiresti areneda trombootiliste kihtide põhjustatud taimestikega ventiilide väga raske kahjustus, mida ei saa eristada infektsioossest endokardiidist. Taimestiku tuvastamine ventiilidel, eriti kui need on kombineeritud verevalumitega subunguaalses voodis ja "trumli sõrmedega", tekitavad keerukaid diagnostilisi probleeme ja vajadust diferentsiaaldiagnostika järele nakkusliku endokardiidiga. APS kirjeldab südametrombide arengut, mis jäljendavad müksoomi.

Neerupatoloogia on väga mitmekesine. Enamikul patsientidest on ainult asümptomaatiline mõõdukas proteinuuria (alla 2 g päevas), neerufunktsiooni kahjustuseta, kuid võib tekkida äge neerupuudulikkus koos raske proteinuuriaga (kuni nefrootilise sündroomini), aktiivne kuseteede ja arteriaalne hüpertensioon. Neerukahjustus on peamiselt seotud intraglomerulaarse mikrotromboosiga ja on määratletud kui "neeru tromboosne mikroangiopaatia".

APS-iga patsientidel on eredad ja spetsiifilised nahakahjustused, peamiselt retikulaarne elund (esineb rohkem kui 20% -l patsientidest), tromboflebiidijärgsed haavandid, sõrmede ja varvaste gangreen, mitmekordsed verejooksud küünte voodis ja muud vaskulaarse tromboosi põhjustatud ilmingud.

APS-iga maksakahjustus (Budd-Chiari sündroom, sõlme regeneratiivne hüperplaasia, portaalhüpertensioon), seedetrakt (seedetrakti verejooks, põrnainfarkt, mesenteriaalne vaskulaarne tromboos), lihas-skeleti süsteem (aseptiline luu nekroos).

APS-i iseloomulike ilmingute hulgas on sünnitusabi patoloogia, mille sagedus võib ulatuda 80% -ni. Loote kaotus võib esineda igal raseduse ajal, kuid sagedamini täheldatakse seda II ja III trimestril. Lisaks on aPL süntees seotud muude ilmingutega, sealhulgas hilise gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, emakasisene kasvupeetus ja enneaegne sünnitus. Kirjeldatakse APS-iga emade vastsündinute trombootiliste komplikatsioonide arengut, mis näitab antikehade transplatsentaarse ülekande võimalust.

APS-ile on tüüpiline trombotsütopeenia. Tavaliselt on trombotsüütide arv vahemikus 70 kuni 100 x 109 / l ja see ei vaja erilist ravi. Hemorraagiliste komplikatsioonide teke on haruldane ja reeglina on see seotud teatud vere hüübimisfaktorite, neerupatoloogia või antikoagulantide üleannustamise kaasneva defektiga. Sageli täheldatakse Coombsi positiivset hemolüütilist aneemiat (10%), vähem levinud on Evansi sündroom (trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemia kombinatsioon).

Diagnostilised kriteeriumid

Mitme organi sümptomid ja vajadus spetsiaalsete kinnitavate laboratoorsete uuringute järele raskendavad mõnel juhul APS-i diagnoosimist. Sellega seoses pakuti 1999. aastal välja esialgsed klassifitseerimiskriteeriumid, mille kohaselt peetakse APS-i diagnoosi usaldusväärseks, kui on ühendatud vähemalt üks kliiniline ja üks laborimärk..

  • Vaskulaarne tromboos: üks või mitu tromboosi episoodi (arteriaalne, venoosne, väikeste veresoonte tromboos). Tromboos tuleb kinnitada instrumentaalsete meetodite abil või morfoloogiliselt (morfoloogia - ilma vaskulaarseina olulise põletikuta).
  • Raseduspatoloogial võib olla üks kolmest võimalusest:

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote emakasisest surmajuhtumit pärast 10 rasedusnädalat;

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote enneaegse sünnituse episoodi enne 34. rasedusnädalat raske preeklampsia, eklampsia või raske platsenta puudulikkuse tõttu;

- kolm või enam järjestikust spontaanset abordi enne 10. rasedusnädalat (välja arvatud emaka anatoomilised defektid, hormonaalsed häired, emade ja isade kromosomaalsed kõrvalekalded).

  • positiivne aKL klassi IgG või IgM seerumis keskmise ja kõrge tiitriga, mis on määratud vähemalt kaks korda, vähemalt 6-nädalase intervalliga, kasutades standardiseeritud immunotesti meetodit;
  • positiivne luupuse antikoagulant, mis tuvastati plasmas vähemalt 6-nädalase vahega standardmeetodi abil.

Diferentsiaaldiagnoos

APS-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi paljude haiguste korral, mis esinevad vaskulaarsete häiretega. Tuleb meeles pidada, et APS-i korral täheldatakse väga suurt hulka kliinilisi ilminguid, mis võivad jäljendada erinevaid haigusi: nakkav endokardiit, südamekasvajad, hulgiskleroos, hepatiit, nefriit jne. APS-i kombineeritakse mõnikord süsteemse vaskuliidiga. Arvatakse, et APS-i tuleks kahtlustada noorte ja keskealiste trombootiliste häirete (eriti mitmekordne, korduv, ebatavalise lokaliseerimisega), trombotsütopeenia, sünnituspatoloogia tekkimisel, kui puudub nende patoloogiliste seisundite riskifaktoreid. See tuleb välistada vastsündinute seletamatu tromboosi korral, naha nekroosi korral kaudsete antikoagulantidega ravimisel ja pikaajalise aktiveeritud osalise tromboplastiiniajaga patsientidel sõeluuringu ajal..

Algselt kirjeldati APS-i kui süsteemse erütematoosluupuse (SLE) varianti. Kuid väga kiiresti leiti, et APS võib areneda ka teiste autoimmuunsete reumaatiliste ja mittereumaatiliste haiguste korral (sekundaarne APS). Veelgi enam, selgus, et aPL hüperproduktsiooni ja trombootiliste häirete suhe on universaalsem ja seda võib täheldada teiste haiguste usaldusväärsete kliiniliste ja seroloogiliste tunnuste puudumisel. See oli aluseks mõiste "esmane API" (PAPS) kasutuselevõtule. Arvatakse, et umbes pooled APS-iga patsientidest kannatavad haiguse esmase vormi all. Siiski pole päris selge, kas PAPS on iseseisev nosoloogiline vorm. Tähelepanu juhitakse PAPS-i suurele esinemissagedusele meeste seas (meeste ja naiste suhe on 2: 1), mis eristab PAPS-i teistest autoimmuunsetest reumaatilistest haigustest. Individuaalsed kliinilised ilmingud või nende kombinatsioonid esinevad PAPS-i patsientidel ebavõrdse sagedusega, mis on tõenäoliselt tingitud sündroomi enda heterogeensusest. Praegu eristatakse tavapäraselt kolme PAPS-iga patsiendirühma:

  • patsiendid, kellel on sääre idiopaatiline süvaveenitromboos, mida trombemboolia raskendab sageli peamiselt kopsuarteri süsteemis, mis viib pulmonaalse hüpertensiooni tekkeni;
  • noored patsiendid (kuni 45-aastased), kellel on idiopaatiline insult, mööduvad isheemilised rünnakud, harvemini teiste arterite, sealhulgas pärgarterite oklusioon; selle PAPS-i variandi kõige silmatorkavam näide on Sneddoni sündroom;
  • sünnitusabi patoloogiaga naised (korduvad spontaansed abordid);

APS-i kulg, sellega kaasnevate trombootiliste komplikatsioonide raskus ja levimus on ettearvamatud ja enamasti ei ole korrelatsioonis APS-i taseme ja haiguse aktiivsuse muutustega (sekundaarse APS-iga). Mõnel patsiendil võib APS-il esineda äge, korduv koagulopaatia, sageli kombinatsioonis paljude elutähtsate organite ja süsteemidega mõjutava vaskulopaatiaga. See oli nn katastroofilise APS-i (CAFS) eraldamise aluseks. Selle seisundi määratlemiseks pakuti välja nimed "äge levinud koagulopaatia - vaskulopaatia" või "destruktiivne mittepõletikuline vaskulopaatia", mis rõhutab ka selle APS-i variandi akuutset, fulminantset olemust. CAFSi peamine provotseeriv tegur on nakkus. Harvemini on selle areng seotud antikoagulantide kaotamise või teatud ravimite tarbimisega. CAFS esineb umbes 1% APS-iga patsientidest, kuid hoolimata käimasolevast ravist on 50% juhtudest surmaga lõppenud.

APS-ravi

APS-i ennetamine ja ravi on keeruline probleem. Selle põhjuseks on patogeneetiliste mehhanismide heterogeensus, kliiniliste ilmingute polümorfism, samuti usaldusväärsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite puudumine, mis võimaldavad trombootiliste häirete kordumist ennustada. Rahvusvaheliselt tunnustatud ravistandardid puuduvad ja pakutavad soovitused põhinevad peamiselt avatud ravimikatsete või haiguste tulemuste retrospektiivsete analüüside tulemustel..

Ravi glükokortikoidide ja tsütotoksiliste ravimitega APS-i jaoks on tavaliselt ebaefektiivne, välja arvatud olukordades, kus nende määramise asjakohasuse tingib põhihaiguse aktiivsus (näiteks SLE).

APS-iga (nagu ka muu trombofiiliaga) patsientide ravi põhineb kaudsete antikoagulantide (varfariin, atsenokumarool) ja trombotsüütidevastaste ainete (peamiselt atsetüülsalitsüülhappe - ASA väikeste annuste) määramisel. See on peamiselt tingitud asjaolust, et APS-i iseloomustab korduvate trombooside kõrge risk, mis on oluliselt suurem kui idiopaatiliste veenitrombooside korral. Usutakse, et enamik tromboosiga APS-iga patsiente vajab profülaktilist trombotsüütidevastast ja / või antikoagulantravi pikka aega ja mõnikord kogu elu. Lisaks tuleks APS-is vähendada primaarse ja korduva tromboosi riski, mõjutades selliseid korrigeeritud riskifaktoreid nagu hüperlipideemia (statiinid: simvastiin - simvastool, simlo; lovastatiin - rosaator, kardiostatiin; pravastatiin - lipostaat; atorvastatiin - avas, liprimar; fibraadid: bezafibraat - kolestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; tsiprofibraat - lipanor), arteriaalne hüpertensioon (AKE inhibiitorid - kapoteen, sinopriil, diroton, moex; b-blokaatorid - atenolool, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, kaltsiumi antagonistid; normodipiin, lakidipiin), hüperhomotsüsteineemia, istuv eluviis, suitsetamine, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmine jne..

Patsientidel, kellel on kõrge seerumi aPL tase, kuid kellel pole APS kliinilisi tunnuseid (sh rasedatel naistel, kellel ei ole olnud sünnitusabi), tuleks ASA väikseid annuseid (50–100 mg / päevas) piirata. Kõige eelistatumad ravimid on aspiriin cardio, trombootiline ACC, millel on mitmeid eeliseid (mugav annustamine ja maomahla toimele resistentse membraani olemasolu). See vorm võimaldab mitte ainult pakkuda usaldusväärset trombotsüütidevastast toimet, vaid ka vähendada mao kahjulikku mõju..

Patsiendid, kellel on APS kliinilised tunnused (peamiselt tromboosiga), vajavad agressiivsemat antikoagulantravi. Ravi K-vitamiini antagonistidega (varfariin, fenüliin, atsenokumarool) on kahtlemata tõhusam, kuid vähem ohutu (võrreldes ASA-ga) meetod veenide ja arterite tromboosi ennetamiseks. K-vitamiini antagonistide kasutamine nõuab hoolikat kliinilist ja laboratoorset jälgimist. Esiteks on see seotud suurenenud verejooksu riskiga ja selle tüsistuse tõttu kaalub tüsistuse tekkimise oht üles tromboosi ennetamise eelised. Teiseks täheldatakse mõnel patsiendil tromboosi kordumist pärast antikoagulantravi lõpetamist (eriti esimese 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist). Kolmandaks võib APS-iga patsientidel täheldada rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) väljendunud spontaanset kõikumist, mis raskendab oluliselt selle indikaatori kasutamist varfariinravi jälgimisel. Kõik ülaltoodud ei tohiks olla takistuseks aktiivsele antikoagulantravile patsientidel, kes seda vajavad (tabel 2).

Varfariini raviskeem seisneb küllastava annuse (5–10 mg ravimit päevas) väljakirjutamises esimese kahe päeva jooksul ja seejärel optimaalse annuse valimisel, et säilitada INR-i eesmärk. Enne INR-i määramist on soovitatav kogu annus võtta hommikul. Eakatel inimestel tuleks sama antikoagulatsiooni taseme saavutamiseks kasutada väiksemaid varfariini annuseid kui noorematel inimestel. Tuleb meeles pidada, et varfariin interakteerub paljude ravimitega, mis kombineerituna mõlemad vähendavad (barbituraadid, östrogeenid, antatsiidid, seentevastased ja tuberkuloosivastased ravimid) ja suurendavad selle antikoagulatiivset toimet (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antibiootikumid, propranolool, ranitidiin jne.) Tuleb esitada teatud toitumissoovitused, kuna K-vitamiini rikkad toidud (maks, roheline tee, lehtköögiviljad - brokkoli, spinat, rooskapsas, kapsas, kaalikas, salat) aitavad kaasa varfariiniresistentsuse tekkele. Varfariinravi ajal elimineeritakse alkohol.

Varfariiniga monoteraapia ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik läbi viia kombineeritud ravi kaudsete antikoagulantide ja ASA (ja / või dipüridamooli) väikeste annustega. Selline ravi on kõige õigustatud noortel inimestel, kellel pole verejooksu riskitegureid.

Liigse antikoagulatsiooni korral (INR> 4) veritsuse puudumisel on soovitatav varfariin ajutiselt katkestada, kuni INR taastub soovitud tasemeni. Hüpokoagulatsiooni korral, millega kaasneb verejooks, ei piisa ainult K-vitamiini väljakirjutamisest (toime hilise alguse tõttu - 12-24 tundi pärast manustamist); soovitatav on värskelt külmutatud plasma või (eelistatavalt) protrombiinikompleksi kontsentraat.

Aminokinoliinravimid (hüdroksüklorokviin - plaquenil, klorokiin - delagil) võivad pakkuda tromboosi üsna tõhusat ennetamist (vähemalt sekundaarse APS korral SLE taustal). Koos põletikuvastase toimega on hüdroksüklorokviinil teatud antitrombootiline toime (pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, vähendab trombi suurust) ja hüpolipideemiline toime.

APS-i ägedate trombootiliste komplikatsioonide ravis on keskne koht otseste antikoagulantide poolt - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariini ravimid (fraksipariin, clexane). Nende kasutamise taktikad ei erine üldtunnustatud.

CAFSis kasutatakse kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haigustega patsientide kriitilistes tingimustes. Ravi efektiivsus sõltub teatud määral võimest kõrvaldada selle arengut provotseerivad tegurid (nakkus, põhihaiguse aktiivsus). Glükokortikoidide suurte annuste määramine CAFS-is ei ole suunatud trombootiliste häirete ravile, vaid selle määrab süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (laialdane nekroos, täiskasvanu distressi sündroom, neerupealiste puudulikkus jne) ravi vajadus. Tavaliselt viiakse pulsiteraapia läbi vastavalt standardskeemile (1000 mg metüülprednisolooni intravenoosselt päevas 3-5 päeva), millele järgneb glükokortikoidide (prednisoloon, metüülprednisoloon) suukaudne manustamine (1-2 mg / kg / päevas). Intravenoosset immunoglobuliini manustatakse annuses 0,4 g / kg 4-5 päeva jooksul (see on eriti efektiivne trombotsütopeenia korral).

CAFS on ainus absoluutne näidustus plasmafereeside seansside jaoks, mida tuleks kombineerida maksimaalse intensiivse antikoagulantravi, värskelt külmutatud plasma ja pulssravi kasutamisega glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega. Tsüklofosfamiid (tsütoksaan, endoksaan) (0,5–1 g / päevas) on näidustatud CAPS-i väljatöötamiseks SLE ägenemise taustal ja "tagasilöögisündroomi" ennetamiseks pärast plasmafereesi seansse. Prostatsükliini (5 ng / kg / min 7 päeva jooksul) kasutamine on õigustatud, kuid "tagasilöögi" tromboosi tekkimise võimaluse tõttu tuleb ravi läbi viia ettevaatusega..

Glükokortikoidide määramine sünnituspatoloogiaga naistele ei ole praegu näidustatud, kuna andmed selle tüüpi ravi kasulikkuse kohta puuduvad ning emal esinevad kõrvaltoimed (Cushingi sündroom, diabeet, arteriaalne hüpertensioon) ja lootel on väga sagedased. Glükokortikoidide kasutamine on õigustatud ainult sekundaarse APS korral SLE taustal, kuna see on suunatud põhihaiguse ravile. Kaudsete antikoagulantide kasutamine raseduse ajal on nende teratogeense toime tõttu põhimõtteliselt vastunäidustatud..

Korduva loote kaotuse ennetamise standard on ASA väikesed annused, mida soovitatakse võtta enne, raseduse ajal ja pärast sünnitust (vähemalt 6 kuud). Raseduse ajal on soovitatav kombineerida väikesed ASA annused madala molekulmassiga hepariini ravimitega. Keisrilõikega sünnituse korral tühistatakse madala molekulmassiga hepariinide manustamine 2-3 päeva jooksul ja jätkatakse sünnitusjärgsel perioodil, millele järgneb üleminek kaudsetele antikoagulantidele. Rasedate naiste pikaajaline hepariinravi võib põhjustada osteoporoosi arengut, seetõttu tuleks luuhõrenemise vähendamiseks soovitada kaltsiumkarbonaati (1500 mg) koos D-vitamiiniga. Tuleb meeles pidada, et madala molekulmassiga hepariiniga ravi põhjustab osteoporoosi vähem. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamise üks piirang on epiduraalse hematoomi tekkimise oht, seetõttu kui enneaegse sünnituse tõenäosus on tõenäoline, katkestatakse ravi madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt 36 rasedusnädalal. Intravenoosse immunoglobuliini (0,4 g / kg 5 päeva jooksul kuus) kasutamisel ei ole mingeid eeliseid võrreldes ASA ja hepariiniga ravimise suhtes ning see on näidustatud ainult juhul, kui standardravi on ebaefektiivne..

Mõõdukas trombotsütopeenia APS-ga patsientidel ei vaja erilist ravi. Sekundaarse APS-i korral on trombotsütopeenia glükokortikoidide, aminokinoliinravimite ja mõnel juhul ka ASA väikeste annuste abil hästi kontrollitav. Verejooksu ohtu kujutava resistentse trombotsütopeenia ravimise taktika hõlmab suurtes annustes glükokortikoidide ja intravenoossete immunoglobuliinide kasutamist. Kui glükokortikoidide suured annused ebaõnnestuvad, on valitud splenektoomia..

Viimastel aastatel on intensiivselt välja töötatud uued antitrombootilised ained, mille hulka kuuluvad heparinoidid (heparoidide ravimine, emeraan, sulodeksiid - Wesseli duett), trombotsüütide retseptori inhibiitorid (tiklopidiin, tagren, tiklopidiin-ratiopharm, klopidogreel, plavix) ja muud ravimid. Esialgsed kliinilised andmed näitavad nende ravimite kahtlematut lubadust..

Kõigil APS-iga patsientidel peaks olema pikaajaline ambulatoorne jälgimine, mille peamine ülesanne on hinnata korduvate trombooside riski ja nende ennetamist. On vaja kontrollida põhihaiguse aktiivsust (sekundaarse APS-iga), kaasuva patoloogia õigeaegset avastamist ja ravi, sealhulgas nakkuslikke tüsistusi, samuti mõju tromboosi korrigeeritud riskiteguritele. Arteriaalne tromboos, trombootiliste komplikatsioonide ja trombotsütopeenia kõrge esinemissagedus leiti olevat prognoosiliselt ebasoodsad tegurid seoses suremusega APS-is ja luupuse antikoagulandi esinemine oli laborimarkerite hulgas. APSi kulg, trombootiliste komplikatsioonide raskus ja levimus on ettearvamatud; Kahjuks puuduvad universaalsed raviskeemid. Eeltoodud faktid, samuti sümptomite multorganism nõuavad selle kategooria patsientide juhtimisega seotud probleemide lahendamiseks erinevate erialade arstide ühendamist..

N. G. Klyukvina, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent
MMA neid. I.M.Sechenova, Moskva

Lisateave Tahhükardia

Leukotsüütide vereanalüüsi kõrvalekallete põhjal saab arst kindlaks teha, kas leukotsüütide, lümfotsüütide ja neutrofiilide arv on suurenenud või vähenenud, et saada aimu, mida see muutus täiskasvanutel ja lastel kõige tõenäolisemalt näitab.

Enamik inimesi on kuulnud või teab sellist haigust nagu veenilaiendid. Kuid mitte kõik ei tea, et see patoloogiline protsess mõjutab mitte ainult jalgade anumaid, vaid võib mõjutada ka vaagnaelundite veene, mis on eriti oluline naistele.

Bilirubiini taseme määramine veres viiakse läbi maksa ja sapiteede toimimise, samuti aneemia (aneemia) rikkumise tuvastamisel. Bilirubiini kõrge tase on oluline diagnostiline näitaja, mis näitab mitmeid tõsiseid patoloogiaid.

Alajäsemete arterite ateroskleroos obliterans (OASNK) on üsna tavaline haigus, mis esineb kõige sagedamini üle 45-aastastel meestel. Patoloogiat iseloomustab pidev progresseerumine koos isheemiliste ilmingute suurenemisega.