Mitraalne stenoos

Mitraalne stenoos või vasaku atrioventrikulaarse forameni ahenemine on kõige sagedasem reumaatiline südamehaigus. Selle defekti esimese kliinilise kirjelduse tegi Vienssen 1705. aastal..

Südame mitraalklapp koosneb kiulisest atrioventrikulaarsest rõngast, kahest kuplist (anteromediaalsest ja posterolateraalsest), papillaarsetest lihastest ja kõõluste kiududest - akordidest. Mitraalse ava pindala on tavaliselt vahemikus 4 kuni 6 cm2. Mitraalse ava kitsenemine algab tavaliselt üksteisega kokkupuutuvate ventiilide servade haardumisega mööda nende pooluseid, mis külgnevad rõngakujulise fibrosusega. Seega moodustub kaks komissuuri, mis perifeeriast ventiilide keskele levides põhjustavad ava üha suuremat kitsenemist. Klapivoldikud paksenevad järk-järgult, muutuvad jäigaks (fibroos), passiivseks. Tulevikus võivad kaltsiumisoolad ladestuda mööda servi või nende paksusesse, mis aitab kaasa ventiili ava veelgi suuremale kitsenemisele. Sklerootiline protsess võib üheaegselt levida rõngakujulisse fibrosesse, akordidesse ja papillaarsetesse lihastesse. Need muutused subvalvulaarsetes struktuurides põhjustavad sageli teise ahenemise arengut, moodustades nn subvalvulaarse stenoosi.

Sõltuvalt sellest, milliseid klapi struktuure see kõige enam mõjutab, eristatakse mitraalstenoosi järgmisi anatoomilisi vorme:

  • stenoos kujul "jope silmus" - ventiili membraani kujul paiknev vatsakese pikiteljega risti asetsevad otsad sulatatakse mööda servi;
  • lehtrikujuline stenoos ("kalasuu") - ava näeb välja nagu pikk lehtri kujuline kanal, mille seinad on moodustatud mitte ainult ventiilide, vaid ka nende külge kinnitatud papillaarsete lihaste abil;
  • kahekordne kitsenev stenoos.

Koos klapiaparaadi kahjustusega aitab reumaatiline protsess kaasa müokardi, südame, veresoonte, neerude, maksa juhtimissüsteemi degeneratiivsete muutuste tekkele. Defektist põhjustatud hemodünaamilised häired põhjustavad tõsiseid morfoloogilisi muutusi kopsudes (kopsu veresoonte seinte fibroos, sidekoe proliferatsioon, hingamispinna vähenemine), maksas (atroofia, tsirroos), neerudes (glomerulite kahjustus)..

Klassifikatsioon

Koos ülaltoodud anatoomiliste ja funktsionaalsete muutustega kliinilises praktikas on oluline koht mitraalstenoosi klassifitseerimisel ava suuruse järgi:

  • terav stenoos - mitraalaava pindala on väiksem kui 0,5 cm2;
  • raske stenoos - 0,5 kuni 1 cm2;
  • mõõdukas stenoos - 1 kuni 1,5 cm2;
  • minimaalne stenoos
  • üle 1,5 cm2.

Operatsiooni näidustuste ja vastunäidustuste üle otsustamisel on suure tähtsusega funktsionaalsed klassifikatsioonid, mis põhinevad defekti olemasoluga seotud raske südamepuudulikkuse astme hindamisel. Nende hulgas on välismaal populaarne New Yorgi kardioloogide assotsiatsiooni klassifikatsioon..

SRÜ-s tunnustati laialdaselt A. N. Bakulevi ja E. A. Damiri klassifikatsiooni, mis hõlmab mitraalstenoosi arengu 5 etappi:

I etapp - täielik hüvitis. Kaebusi ei ole, kuid objektiivne uurimine paljastab mitraalse stenoosi märke;

II etapp - defektile iseloomulikud kaebused ilmnevad füüsilise koormuse ajal. On kopsu hüpertensiooni märke;

III etapp - stagnatsioon vereringe väikestes ja suurtes ringides, südame suurenemine, tsentraalse venoosse rõhu märkimisväärne tõus, maksa suurenemine;

IV etapp - raske vereringepuudulikkus. Märkimisväärne stagnatsioon kopsuvereringes, maksa, astsiidi, perifeerse turse märkimisväärne suurenemine ja kõvenemine. See etapp hõlmab kõiki kodade virvendusarütmiaga patsiente. Konservatiivne ravi annab paranemise;

V etapp - vereringepuudulikkuse termiline düstroofiline staadium. Pöördumatud muutused siseorganites. Maksatsirroos, astsiit, tursed, kardiomegaalia, düspnoe puhkeolekus. Konservatiivne ravi on ebaefektiivne.

Hemodünaamika mitraalse stenoosi korral.

Kitsenenud mitraalse forameni tekitatud vastupanu verevoolule suurendab vasaku aatriumi rõhku. Kuna vasak aatrium on südame üsna nõrk osa, lakkab see suurenenud koormusega suhteliselt varakult toime tulema, selle töötav hüpertroofia asendatakse järk-järgult tonogeense ja seejärel müogeense laienemisega. Kodade seinte üle venitamise, samuti mitraalse stenoosiga patsientide radade reumaatiliste kahjustuste tõttu tekib sageli kodade virvendus. Kodade kokkutõmbed muutuvad ebaefektiivseks, mis viib vere stagnatsioonini ja loovad soodsad tingimused trombide moodustumiseks.

Stenoosi tõttu suurenenud rõhk vasakus aatriumis kandub edasi kopsu veenidesse, seejärel kopsu kapillaaridesse ja arterioolidesse. Kui rõhk kopsu kapillaarides tõuseb plasma onkotilise rõhu tasemele (umbes 25 mm Hg), on oht, et plasma higistab alveoolide valendikku ja areneb kopsuturse. Sellises olukorras tekib väikeste kopsuarterite refleksspasm eelkapillaartasandil (Kataevi refleks), mis kaitseb kopsude kapillaarvõrku verest ülevoolamise eest. Pikaajaline veresoonte spasm aitab kaasa veresoonte seinte orgaanilisele degeneratsioonile ja viib pulmonaalse hüpertensioonini.

Seega on pulmonaalse hüpertensiooni arengu algfaasis selle põhjuseks ainult mitraalse ava kitsenemine, järgnevalt lisatakse sellele põhjusele veel kaks tegurit: spasm ja morfoloogilised muutused arterioolisüsteemis. Pulmonaalse hüpertensiooni esinemisel hakkab parem vatsake töötama suurenenud stressi, hüpertroofiatega ja hiljem, nagu parem aatrium, läbib ka tonogeenset ja müogeenset laienemist. Mitraalse stenoosi loomuliku kulgu selles staadiumis ilmnevad patsiendid süsteemses vereringes kongestiivse südamepuudulikkuse nähud: tursed, maksa suurenemine, astsiit, suurenenud tsentraalne venoosne rõhk.

Kliinik ja diagnostika

Mitraalse stenoosi kõige tavalisemad ja iseloomulikumad kaebused on õhupuudus, südamepekslemine ja katkestused südametöös. Nende kaebuste ilmnemine on peamiselt seotud selle defektiga kaasneva koe vereringe hüpoksia esinemisega..

Hingeldus ja südamepekslemine ilmnevad kõigepealt raske füüsilise koormusega, seejärel vähese vaevaga ja lõpuks isegi puhkeseisundis. Üsna sageli esineb köha, mis on kroonilise kongestiivse bronhiidi ilming. Tõsise kopsude ülekoormuse korral võib tekkida hemoptüüs. Mitraalse stenoosiga patsiendid kurdavad üsna sageli valu piirkonnas, üldist nõrkust ja suurenenud väsimust. Mõnikord on kähe hääl, mis on seotud vasaku korduva närvi kokkusurumisega suurenenud vasaku aatriumi poolt.

Mitraalse stenoosiga patsientide välimusel on iseloomulikud tunnused: naha kahvatus, akrotsüanoos, põskede hüperemia, huulte tsüanoos, nasolabiaalse kolmnurga kahvatus. Emakakaela veenide turse ja pulseerimine on üsna tavaline. Südamepiirkonna uurimisel ilmneb mõnikord rindkere seina deformatsioon (südame küür). Pulss on reeglina väike täidis, tahhükardia, rütmihäired. Vererõhk on tavaliselt normaalne või veidi madal. Apikaalset impulssi ei väljendata. Palpatsioon üle vasaku vatsakese projektsiooni määratakse diastoolse treemori ("kassi nurrumine") abil.

Mitraalse stenoosi diagnoosimisel on auskultatsioonil juhtiv roll. Südame tipus kostub I tooni järsk tõus (lehviv toon), iseloomulik diastoolne mürin koos presüstoolse võimendusega ja II toonile vahetult järgnev lisatoon (mitraalklapi avanemise klõps). Viimast märki peetakse mitraalse stenoosi korral patognomooniliseks. Kopsuarteri kohal määratakse II tooni aktsent, mis näitab pulmonaalse hüpertensiooni esinemist, samuti õrn diastoolne mühin (Graham-Stilli mühin), mis on seotud kopsuarteri klapi suhtelise puudulikkusega..

Radiograafiliselt, mitraalse stenoosiga otseses projektsioonis, pööratakse tähelepanu juurte laienemisele ja kopsude kongestiivsele joonisele, mõnikord võib täheldada hemosideroosi märke. Südame vari on parempoolsete osade tõttu tavaliselt mõõdukalt suurenenud. Vasakul kontuuril ulatuvad II kaar (kopsuarter) ja III kaar (vasak aatrium ja selle kõrv) märkimisväärselt välja. Seega on südame vöökoht silutud ja see omandab tüüpilise mitraalkonfiguratsiooni. Mööda paremat kontuuri on atriovasaalse nurga ülespoole nihkumine ja suurenenud vasaku aatriumi täiendava varju ilmumine parempoolse aatriumi taustal. Võib täheldada vasaku vatsakese varju ammendumist. Külgmiste ja kaldus projektsioonide põhjal saab hinnata parema vatsakese, vasaku aatriumi ja kopsutüve suurenemise astet.

Fonokardiograafiline meetod selgitab auskultatsiooni andmeid, võimaldades teil saada sellele defektile iseloomulike helinähtuste graafilise salvestuse. Eriti oluline on kauguse määramine 2. tooni ja mitraalkliki vahel. Selle vahemaa väärtus on otseses proportsioonis mitraalaava pindalaga.

Ehhokardiograafiat peetakse mitraalse stenoosi diagnoosimisel praegu valitud meetodiks. Südame ultraheliuuring kahemõõtmelises režiimis, kasutades Doppleri efekti, võimaldab teil arvutada mitraalaava pindala, hinnata ventiilide, akordide, papillaarsete lihaste seisundit, tuvastada fibroosi olemasolu, lupjumist, vasaku kodade tromboosi, mitraalregurgitatsiooni.
Viimasel ajal on mitraalstenoosi diagnoosimisel üha vähem kasutatud südameõõnsuste kateteriseerimist ja kineangiokardiograafiat. Põhimõtteliselt kasutatakse seda meetodit stenoosi kombineerimisel teiste defektidega ja mitraalse regurgitatsiooni astme selgitamiseks.

Diferentsiaaldiagnoosimine tuleb kõige sagedamini läbi viia mitraalse stenoosi ja mitraalse regurgitatsiooni kombinatsiooniga. Erinevalt stenoosist iseloomustab mitraalklapi puudulikkust vähem väljendunud hingeldus, suurenenud apikaalne impulss, I tooni nõrgenemine ja süstoolne mühin tipus, levogramm EKG-l, vasaku vatsakese suurenemine roentgenogrammil.
Samuti on vaja eristada mitraalset stenoosi ja vasaku aatriumi müksoomi. Müksoom on healoomuline kasvaja, mis on tavaliselt tihedalt seotud interatriaalse vaheseinaga, kattes osaliselt vasaku atrioventrikulaarse forameni, loob hemodünaamilise ja auskultatiivse pildi, mis on identne mitraalstenoosiga. Sellised märgid nagu lühike "mittereumaatiline" anamnees, diastoolse kohina olemuse muutus koos patsiendi keha positsiooni muutumisega ja lõpuks, EchoCG andmed võimaldavad eristada neid kahte haigust.

Tüsistused

Tüsistuste hulgas on intraoperatiivsed (verejooks, koronaararterite kahjustus, rütmihäired kuni virvenduseni ja südameseiskus, trombemboolia, klapi voldikute või selle rõngakujulise fibroosi traumaatiline rebend) ja postoperatiivne (äge südame-, hingamis-, neeru-, maksapuudulikkus, aju ödeem ja hüpoksiline entsefalopaatia, kopsupõletik, verejooks, rütmihäired, reumaatilise protsessi aktiveerimine).

Kogemuste kuhjumise, patsientide valiku ja ettevalmistuse paranemisega muutus operatiivne suremus minimaalseks ning taastunud töövõimega patsientide arv kasvas..
Praegu on haigla suremus suletud mitraalkomissurotoomia korral 0,5–1%, avatud südame plastilise kirurgia korral 1,5–4% ja mitraalklapi asendamise korral 1,9–8%. Suletud mitraalkomissurotoomia pikaajalised tulemused sõltuvad patsientide algseisundist. Suurepäraseid ja häid tulemusi saavutati haiguse II etapis vastavalt Bakulevi andmetele 78,4% juhtudest, III etapis 81,3% ja IV etapis 57,1% juhtudest..

Mitraalne stenoos

Mitraalse stenoosi etioloogia

Hemodünaamika mitraalse stenoosi korral

Mitraalaava tavaline pindala on 4-6 cm2. Hemodünaamilised häired tekivad siis, kui pindala kitseneb 50%. Need on järgmised:

  • Vasaku aatriumi vastupanukoormus - vasaku aatriumi töörežiim ja selle tagajärjel tekib isomeetriline hüperfunktsioon.
  • Rõhk vasakus aatriumis tõuseb.

Rõhu suhted:

3-5 mm Hg Art. - diastoolse rõhu norm

6-10 mm Hg Art. - kerge tõus

10-20 mm Hg Art. - mõõdukas tõus

20-25 mm Hg. Art. - märkimisväärne tõus

26-30 mm Hg. Art. - järsk tõus

  • Resistentsuskoormus vereringes, retrograadne rõhutõus kopsu veenides, veenulites, kapillaarides, arterioolides, kopsuarteris. Mõõduka ja kõrge pulmonaalse hüpertensiooni moodustumine Kitaevi refleksi kaudu.
  • Parema vatsakese takistuskoormus
  • Järgmisena on paremal aatriumil vastupanu koormus.
  • Trikuspidaalklapi suhtelise puudulikkuse moodustumine.
  • Hemodünaamika muutused süsteemses vereringes.

Joonis: 1. Südameklappide anatoomia

Diagnostika

EKG mitraalse stenoosiga - vasaku aatriumi ja parema kambri hüpertroofia tunnused.

Auskultatsioon

  • plaksutan ma tooni
  • II aktsent kopsuarteri kohal
  • mitraalklik
  • diastoolne nurin epitsentriga tipus ja Botkini punktis

Video 1. Ehhokardiograafia mitraalse stenoosi korral. Mitraalklapi rõnga lubjastumine. Mitraalklapi tagumine ots on piiratud avausega, selle põhjas visualiseeritakse ümardatud kaltsinaati (jätkub videos 2).

Ehhokardiograafia

Kahemõõtmelise ehhokardiograafia võimalused mitraalstenoosi diagnoosimisel:

  • mitraalklapi aparaadi kahjustuse põhjuse määramine

Mitraalklapi aparaadi võimalikud muutused morfoloogias:

  • mitraalstenoosi kommissuurne variant
  • mitraalse stenoosi subvalvulaarne (subvalvulaarne) variant
  • kaltsiumi olemasolu mitraalseadme struktuurides, lubjastumise aste.

Planimeetriline meetod mitraalaava pindala määramiseks.

Vasaku aatriumi suuruse määramine.

Trombide visualiseerimine vasakus aatriumis.

Video 2. Mitraalklapi mõõdukas lupjumine. 2. astme mitraalne stenoos. Mitraalklapi voldikute avamine on piiratud. Visualiseeritakse verevoolu kiirenemist mitraalklapi juures ja PISA voolu moodustumist (jätkub joonisel 2)

Piirangud mitraalse forameni pindala määramisel planimeetrilise meetodi abil

  • ebapiisav lühikese telje ristlõiketasand
  • kaltsineerimise bruto olemasolu
  • primaarne (eelnev) komissurotoomia
  • subvalvulaarsete struktuuride kaasamine

Doppleri ultraheliuuring

  1. mitraalse stenoosi hemodünaamilise olulisuse hindamine:
  • verevoolu kiiruse määramine
  • ülekande verevoolu spektrogrammi kuju muutus
  • voolu turbulentsi hindamine
  1. rõhugradiendi määramine vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese vahel:
  • maksimaalse rõhugradiendi määramine
  • ja keskmine rõhugradiend
  1. mitraalse ava pindala arvutamine PHT meetodi järgi - rõhu poolaja määramine.
  2. mitraalaava pindala arvutamine pideva voolu võrrandi järgi.
Värv-Doppleri ultraheliuuring mitraalse stenoosi korral
  • diastoolse voolu karakteristik
  • verevoolu ekstsentrilise suuna tuvastamine
  • KO asukoha optimeerimine pideva Doppleri režiimi jaoks
  • saadaolevate juhtimisvoogude tuvastamine

Mitraala ava kitsenemise raskusaste piirkonnas

tavaline MO pindala - 4-6 cm2

I aste (kerge): MO ≥2,0 cm2

II aste (mõõdukas): MO> 1,0-2,0 cm2

III aste (oluline): MO ≤ 1,0 cm2

IV aste (kriitiline): MO 20 mm Hg. st

Keskmine rõhugradiend:

  • kerge stenoos: 10 mm Hg st

Joonis: 3. Mitraalklapi asendamine

Mitraalklapi stenoos: hemodünaamika, sümptomid, objektiivsed andmed.

See tekib reeglina pikaajalise reumaatilise endokardiidi tõttu; väga harva on see kaasasündinud või ilmneb septilise endokardiidi tagajärjel. Vasaku atrioventrikulaarse ava kitsenemine toimub siis, kui vasaku atrioventrikulaarse (mitraalklapi) klapi kohakud on kokku sulanud, paksenenud ja paksenenud, samuti kõõluste niitide lühenemise ja paksenemisega. Nende muudatuste tagajärjel on klapp lehter või membraan, mille keskel on pilu. Stenoosi tekkimisel on vähem oluline klapirõnga cicatricial-põletikuline kitsenemine. Mõjutatud klapi koe defekti pikaajalise olemasolu korral võib ladestuda lubi.

Hemodünaamika. Mitraalse stenoosi korral on hemodünaamika oluliselt kahjustatud atrioventrikulaarse ava märkimisväärse kitsenemise korral, kui selle ristlõige väheneb 4-6 cm2 (normaalne) kuni 1,5 cm2 või vähem. Diastooli ajal ei ole verel aega vasakust aatriumist vasakule vatsakesele liikuda ja aatriumisse jääb teatud kogus verd, mida täiendab verevool kopsu veenidest. Seal on vasaku aatriumi ülevool ja rõhu suurenemine selles, mida esialgu kompenseerib aatriumi suurenenud kontraktsioon ja selle hüpertroofia. Vasaku aatriumi müokard on aga liiga nõrk, et kompenseerida mitraalaava väljendunud kitsenemist pikka aega, seetõttu väheneb selle kontraktiilsus üsna kiiresti, aatrium laieneb veelgi, rõhk selles muutub veelgi suuremaks. See toob kaasa rõhu suurenemise kopsuveenides, väikese ringi arterioolide refleksspasmi ja rõhu suurenemise kopsuarteris, mis nõuab parema vatsakese suuremat tööd. Aja jooksul parema vatsakese hüpertroofia. Mitraalse stenoosiga vasak vatsake saab vähe verd, teeb tavapärasest vähem tööd, seetõttu on selle suurus mõnevõrra vähenenud.

Kliiniline pilt. Kopsuvereringes esineva ülekoormuse korral on patsientidel õhupuudus, südamepekslemine treeningu ajal, mõnikord valu südames, köha ja hemoptüüs. Uurimise ajal märgitakse sageli akrotsüanoosi; mida iseloomustab tsüanootilise varjundiga põsepuna (facies mitrale). Kui defekt tekib lapsepõlves, siis sageli esineb kehalises arengus viivitust, infantilismi ("mitraalnanism").

Südame piirkonna uurimisel on südame impulss parema vatsakese laienemise ja hüpertroofia tõttu sageli märgatav. Apikaalset impulssi ei intensiivistata, selle piirkonnas palpeerides selgub kasside nn diastoolne nurrumine (presüstoolne treemor), st määratakse madala sagedusega diastoolne mühin..

Löökriistad leiavad südame tuimuse tsooni laienemist üles ja paremale vasaku aatriumi ja parema vatsakese hüpertroofia tõttu. Süda omandab mitraalkonfiguratsiooni.

Südame auskultatsioonil ilmnevad mitraalstenoosile iseloomulikud väga iseloomulikud muutused. Kuna vasakusse vatsakesse satub vähe verd ja selle kokkutõmbumine toimub kiiresti, muutub tipus olev I toon valjuks, plaksutab. Samas kohas on pärast II tooni võimalik kuulda lisatooni - mitraalklapi avanemise tooni. Valju I toon, II toon ja mitraalklapi avanemise toon loovad mitraalstenoosile omase meloodia, mida nimetatakse "vutirütmiks". Kopsuvereringe rõhu tõusuga ilmub kopsu pagasiruumi kohale II tooni aktsent.

Mitraalse stenoosi korral on iseloomulik diastoolne mühin, kuna diastooli ajal verevool kitseneb vasakust aatrist vatsakesse. See müra võib tekkida kohe pärast mitraalklapi avanemistooni, kuna aatriumi ja vatsakese rõhuerinevuse tõttu on verevoolu kiirus diastooli alguses suurem; kui rõhk ühtlustub, müra väheneb.

Mitraalse stenoosiga pulss võib paremal ja vasakul käsivarrel olla ebaühtlane. Kuna vasaku kodade märkimisväärse hüpertroofia korral surutakse vasak alamklaviaarter kokku, väheneb vasakpoolse impulsi täitumine (pulsus erineb). Vasaku vatsakese täitumise vähenemisega ja löögi mahu vähenemisega muutub pulss väikeseks - pulsus parvus. Mitraalset stenoosi raskendab sageli kodade virvendus, nendel juhtudel on pulss arütmiline.

Vererõhk jääb tavaliselt normaalseks, mõnikord langeb süstoolne rõhk veidi ja diastoolne rõhk tõuseb.

Röntgenograafia näitab sellele defektile iseloomuliku vasaku aatriumi suurenemist, mis viib südame "talje" kadumiseni ja selle mitraalse konfiguratsiooni ilmnemiseni. Esimeses kaldus asendis määrab vasaku aatriumi suurenemise söögitoru kõrvalekalle, mis on selgelt nähtav, kui patsiendid saavad baariumsulfaadi suspensiooni. Kopsuvereringe rõhu suurenemisega täheldatakse radiograafiliselt kopsuarteri kaare punnimist ja parema vatsakese hüpertroofiat. Mõnikord näitab radiograafia vasaku atrioventrikulaarse klapi lupjumist. Kopsuvereringe anumate pikaajalise hüpertensiooniga tekib pneumoskleroos, mida saab tuvastada ka röntgenuuringuga.

Mitraalse stenoosi EKG peegeldab vasaku kodade ja parema vatsakese hüpertroofiat; P-laine suurus ja kestus suurenevad, eriti I ja II standardjuhtmes, südame elektriline telg kaldub paremale, parempoolsetesse rinnajuhtmetesse ilmub kõrge P-laine ja vasakusse rindkeresse viib väljendunud S-laine.

Mitraalne stenoos

Vasaku atrioventrikulaarse ava kitsenemine - mitraalne stenoos.

Alati reumaatilise päritoluga defekt. See areneb moodustunud MV rikke taustal või moodustub peamiselt stenoosina. Mitraalse stenoosi esinemissagedus reumaatilistel lastel on 3,1%. "Puhas" (isoleeritud) mitraalne stenoos areneb kõige varem 2-5 aastat pärast reuma tekkimist. Selle moodustumist täheldatakse sagedamini haiguse varjatud kulgemisega. Mitraalset stenoosi esineb sagedamini tüdrukutel kui poistel.

Patoloogiline anatoomia. Reumaatilise valvuliidi tekkimise tagajärjel toimub liimimine ja seejärel mitraalklapi servade kokkupuutumine üksteisega kokkupuutel, nimetatakse klappide liitumisjooni komissuurideks. Koos sellega toimub mitraalklapi voldikute lamestamine ja paksenemine, kõõluste niitide lühenemine ja paksenemine, mille tagajärjel ventiili voldikud tõmmatakse vatsakestesse. Muudatuste tulemusena on klapp allapoole kitseneva lehtrina. Mitraalse stenoosi moodustumisel on vähem tähtis annulus fibrosuse enda stenoos.

On kindlaks tehtud, et mitraalse forameni stenoosi protsess jätkub reuma rünnakuvälisel perioodil aeglaselt.

Mõnel patsiendil täheldatakse ka klapi lupjumist, eriti kommisioonide piirkonnas. Massiivse fibroosi ja lupjumise korral võib klapi paksus ulatuda 1-1,5 cm-ni. Nende muutuste tagajärjel muutuvad klapi voldikud passiivseks.

Hemodünaamika.

Mitraalne stenoos on hemodünaamiliselt vähem soodne kui mitraal regurgitatsioon, kuna kogu koormus langeb selle ajal vasakule aatriumile. Atrioventrikulaarse ava kitsenemine ("esimene barjäär") takistab vere voolamist vasakust aatriumist vasakusse vatsakesse. Samal ajal voolab vasak aatrium verega, laieneb, rõhk selles tõuseb ja tekib selle müokardi hüpertroofia. Need kompenseerivad mehhanismid hõlbustavad vere läbimist kitsenenud mitraal-forameni kaudu. Kuid suureneb ka verevool vasakusse vatsakesse. Vasaku kodade hüpertroofiast tingitud stenoosi hüvitamine on lühiajaline. Rõhu tõus vasakus aatriumis viib kiiresti retrograadse rõhutõusuni kopsu veenides, kopsu kapillaarides ja kopsuarteris - areneb pulmonaalne hüpertensioon. Kopsuarteri süsteemi rõhu tõusu tõttu langeb suurenenud koormus parempoolsesse vatsakesse, mis on hüpertrofeerunud. Hüpertensioon ja vere stagnatsioon kopsu vereringes põhjustavad morfoloogilisi muutusi kopsu anumates, nende skleroosi ja kroonilise hüpoksia arengut, mis põhjustab olulisi muutusi teistes elundites ja kudedes.

Seejärel langeb parema vatsakese suureneva nõrkuse tõttu rõhk väikeses ringis ja suure ringi süsteemis tekib stagnatsioon: suureneb maks, jäsemetel tekib turse, astsiit.

Klassifikatsioon

Kirurgilise sekkumise aja määramiseks määras A.N. Bakulev ja E.A. Damiran (1955, 1958) tuvastas mitraalstenoosi 5 etappi. Kopsuvereringe halvenenud hemodünaamika peamise näitaja jaoks võtsid autorid õhupuuduse.

1 spl. - see on defekti täielik hüvitis. Sellega ei kaasne hingeldust, ei puhkeolekus ega füüsilise koormuse ajal.

II etapp - õhupuudus ilmneb ainult füüsilise koormuse ajal, mis näitab kopsu vereringe hüpertensiooni.

III artikkel - mida iseloomustavad rohkem väljendunud märgid hemodünaamilistest häiretest kopsuvereringes ja esialgsed stagnatsiooni tunnused suures. Düspnoe rahuolekus, maksa suurenemine, kuid ödeemi kliiniliselt ei määrata.

IV artikkel - väljendunud stagnatsiooni tunnused süsteemses vereringes: suurenenud, tihe maks, astsiit, tursed. Südamelihase väljendunud "kulumise" sümptomid, kodade virvendusarütmia rünnakud.

V art. - terminal, mida iseloomustab märkimisväärne hemodünaamiline kahjustus, vastab vereringehäirete III astmele vastavalt N.D. Strazhesko ja V.Kh. Vasilenko.

Raske hemodünaamilise häirega mirali stenoosi rasked etapid lastel on haruldased ja need on tavaliselt põhjustatud reumaatilise protsessi sagedasest aktiveerimisest.

Kliiniline pilt

Mitraalse stenoosiga laste kaebused puuduvad pikka aega. Varaseimad stenoosi sümptomid on hingeldus stagnatsiooni ja kopsuvereringe hüpertensiooni tagajärjel, seejärel ilmub tsüanoos. Tüüpiline "mitraalliblikas" (facies mitralis) ilmneb III - V staadiumi lastel. Lapsel on naha kahvatus, tsüanootsed-punetavad põsed ("mitraalsed" põsepunased) huuled, akrotsüanoos, aurikulite tsüanoos, külmad jäsemed. Reeglina jäävad patsiendid füüsilise arengu, madala toitumise osas maha. Südamepekslemise kaebused on iseloomulikud, eriti füüsilise koormuse ajal, valu südamepiirkonnas (pärgarteri verevoolu puudulikkuse tagajärg aordi väikese väljutuse taustal - III aste).

Hemoptüüs ja kopsuverejooks lastel, erinevalt täiskasvanutest, on haruldased. Need tekivad veenilaiendiga laienenud anastomooside purunemise tõttu kopsu- ja bronhiveenide vahel..

Südame piirkonna palpeerimisel täheldatakse apikaalse impulsi nõrgenemist. Mitraalse stenoosi iseloomulik tunnus on diastoolne värisemine ("kassi nurrumine"), mis on määratletud Botkini punktis ja südame tipus.

Löökriistad näitavad südame piiride laienemist ülespoole, paremale, vasakpoolset "puhta" stenoosiga piiri ei laiendata.

Iseloomulik auskultatoorne märk on valju, plaksutava 1 tooni olemasolu südame tipus. Selle põhjuseks on vasaku vatsakese ebapiisav vere täitmine ja puudulikult venitatud lihase kiire kokkutõmbumine..

Mitraalse stenoosi kõige olulisem märk on südametippu kuuluva diastoolse nurina kuulamine. Selle põhjuseks on vere läbimine kitsendatud vasaku atrioventrikulaarse ava kaudu. Diastoolne mühin on paremini kuuldav vasakul küljel lamavas asendis ja suureneb koos füüsilise koormusega. Alguses on nurin presüstoolne (see tähendab, et see toimub diastooli lõpus) ​​ja näitab kerget stenoosi; siis, mida suurem on stenoos, seda lähemal II toonile on müra (meso- või protodiastoolne, kuid alati II-tooni intervalliga).

Mitraalse stenoosi diastoolse mürina tunnuseks on see, et sellel on väga piiratud kuulamiskoht - südametipp.

Mitraalse stenoosi oluline auskultatiivne märk on II tooni rõhutamine kopsuarterile. Sageli on kopsuarteris II tooni hargnemine, mis on tingitud aordi ja kopsuarteri poolkuuliste ventiilide üheaegsest löömisest, mitraalklapi ava klõpsatusest, mis tekib pärast II tooni ("vutirütm").

Stenoosi (II - III aste) sagenemisega kaebuste arv suureneb, võimalikud on astmahoogud - "mitraalne astma", mida erinevalt tavalisest südame astmast põhjustab mitte vasaku vatsakese, vaid vasaku kodade puudulikkus. Tulevikus on võimalik lapse elule ohtu kujutava kopsuturse tekkimine..

Mitraalse stenoosi korral väheneb maksimaalne vererõhk, mille tagajärjel langeb ka pulss. Selle tulemusena ilmub väike pulsitäidis, nn väike pulss.

EKG-l on vasaku aatriumi ja seejärel parema vatsakese müokardi hüpertroofia tunnused.

PCG-l määratakse I tooni suurenenud amplituud tipus, kopsuarteril - II tooni amplituud, sageli selle lõhenemine.

Mitraalse stenoosi oluline tunnus on Q-I tooni intervalli suurenemine kuni 0,07 - 0,1 s (N - 0,04 - 0,05 s). (Q-I intervalli kestuse suurenemine on tingitud rõhu suurenemisest vasakus aatriumis. Mitraalklapi sulgub, kui rõhk vasakus vatsakeses jõuab vasaku aatriumi rõhust kõrgemale tasemele. Mitraalse stenoosi korral toimub see hiljem).

Mitraalse stenoosi iseloomulik nähtus on "snap-0S avamine", see registreeritakse tipus pärast teist tooni 0,03-0,12 s. Kui väljendunud stenoos ja vastavalt kõrgem rõhk vasakus aatriumis, muutub II intervalli toon - OS lühemaks.

Mitraalse stenoosiga diastoolne mühin võib hõivata kogu süstooli.

Ehhokardiograafia näitab mitraalklapi esiosa sulgemiskiiruse vähenemist, eesmise tipu avanemise amplituudi vähenemist, vasaku aatriumi ja parema vatsakese läbimõõdu suurenemist kombinatsioonis paksenenud deformeerunud mitraalpunktidega.

Rinnaelundite R-grammi iseloomustab pulmonaalse hüpertensiooni olemasolu, vasaku aatriumi ja parema vatsakese suurenemine, kopsuarteri punnimine.

Mitraalne stenoos on üks ebasoodsamaid südamerikke, mille tagajärjel on mõnikord vaja juba lapsepõlves kirurgilist korrektsiooni.

Tüsistused: südamepuudulikkus, äge kopsuödeem, kõrge pulmonaalne hüpertensioon, hemoptüüs, rütmi- ja juhtimishäired (blokaad, ekstrasüstolid, kodade virvendusarütmia), trombemboolia.

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi vasaku aatriumi myxoma, kaasasündinud südamehaigusega (ASD, mitraalklapi kaasasündinud kitsenemine).

Mitraalne stenoos (I05.0)

Versioon: MedElementi haiguste käsiraamat

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Südame mitraalklapp koosneb kiulisest atrioventrikulaarsest rõngast, kahest kuplist (anteromediaalsest ja posterolateraalsest), papillaarsetest lihastest ja kõõluste kiududest - akordidest. Mitraalse forameni pindala jääb tavaliselt vahemikku 4–6 cm 2.

Mitraalne stenoos on kõige levinum reumaatiline südamehaigus. Kui see tekib, luuakse takistus vere liikumisele vasakust aatriumist vasakule vatsakesele. Defekt tekib tavaliselt noores eas ja sagedamini naistel (80%).
Mitraalset stenoosi kirjeldas Viussens esmakordselt 1715. aastal.

- Professionaalsed meditsiinilised teatmikud. Ravistandardid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige rakendus alla androidile / iOS-ile

- Professionaalsed meditsiinilised juhendid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige rakendus alla androidile / iOS-ile

Klassifikatsioon


Reumaatilise palaviku klassifikatsioon (Venemaa reumatoloogide ühendus, 2003)

Kliinilised võimalusedKliinilised ilmingudVäljaränneNK etapp
peaminelisaksSWR *NYHA **
Äge reumaatiline palavik

Korduv reumaatiline palavikKardiit (valvuliit) artriit Erythema annularis Subkutaansed reumaatilised sõlmedArthralgia palaviku kõhu sündroom
SerosiitTervendav krooniline reumaatiline südamehaigus:
- südamerike puudub ***
- südamehaigus****0
Mina
IIA
IIB
III0
Mina
II
III
IV


Mitraalse stenoosi raskusastme klassifikatsioon (Banow R. O. jt. Soovitused ACC / ANA, 2006)

Alaealine (kerge)

Mõõdukas (keskmine)

Lõikamine

Keskmine gradient (mmHg)

Kopsu süstoolne rõhk

Mitraalse ava pindala (cm 2)

SRÜ-s oli A. N. Bakulevi klassifikatsioon laialt tunnustatud. ja Damir E.A., mis hõlmab mitraalse stenoosi arengu 5 etappi.

Etioloogia ja patogenees

Usaldusväärselt ülekantud ägedad reumaatilised rünnakud tuvastatakse ainult 50-55% -l mitraalstenoosiga patsientidest. See patoloogia vorm põhineb sklerootilistel protsessidel, milles osalevad mitraalklapi (MK) kõik struktuurid..

Sõltuvalt sellest, milliseid klapi struktuure see kõige enam mõjutab, eristatakse mitraalstenoosi järgmisi anatoomilisi vorme:
1. Stenoos kujul "jope silmus" - ventiili membraani kujul, mis asub risti vatsakese pikiteljega, kuppud on sulatatud mööda servi.
2. Lehtrikujuline stenoos ("kalasuu") - ava näeb välja nagu pikk lehtri kujuline kanal, mille seinad ei moodusta mitte ainult ventiilid, vaid ka neile joodetud papillaarsed lihased..
3. Stenoos kahekordse kitsenemisega.

Epidemioloogia

Kliiniline pilt

Sümptomid, kulg

Mitraalse stenoosi kõige tavalisemad ja tüüpilisemad kaebused: õhupuudus, südamepekslemine, südamepuudulikkus.

Südame tipu piirkonnas või mõnevõrra külgsuunas määratakse diastoolne treemor - "kassi nurrumine", mis tekib vere madala sagedusega võnkumiste tagajärjel, kui see läbib kitsendatud mitraalava.

Mitraalne stenoos diagnoositakse iseloomuliku auskultatiivse pildi põhjal:

2. Rõhu suurenemisega kopsuarteris, rinnaku vasakul teises roietevahelises ruumis, kuuleb II tooni aktsent, sageli koos hargnemisega, mis on seotud kopsuarteri ja aordi klappide mitte-samaaegse löönmisega.

Diagnostika

Kerge mitraalstenoosiga elektrokardiogrammi ei muudeta. Mitraalse stenoosi progresseerumisel on vasaku kodade ülekoormuse (P. mitrale), parema vatsakese hüpertroofia märke QRS-kompleksi hammaste suurenenud amplituudi kujul vastavas juhtmes kombinatsioonis ventrikulaarse kompleksi muudetud otsaosaga (lamenemine, T-laine inversioon, ST-i segmendi langus). samad juhtmed. Sageli registreeritakse südamerütmi häired (värelus, kodade laperdus).

Mitraalse stenoosi diagnoosimisel on fonokardiogrammil suur tähtsus. Mitraalse stenoosi korral tuvastatakse I tooni intensiivsuse muutus, täiendava tooni ilmumine (mitraalklapi avanemise klõps) ja müra diastolis.
Intervalli kestus II tooni algusest mitraalklapi avanemise toonini (II toon - QS) jääb vahemikku 0,08 kuni 0,12 s; stenoosi progresseerumisega lüheneb see 0,04-0,06 s-ni.
Kui rõhk vasakus aatriumis suureneb, pikeneb β-l toonivahe, mis ulatub 0,08-0,12 s-ni. Salvestatakse erinevaid diastoolseid nurinaid (pre-, meso- ja protodiastoolne).

Diferentsiaaldiagnoos

3. Kopsu emfüseem. Kroonilise kopsuhaiguse ja vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosiga patsientide treeningu ajal tekkivat hingeldust ja korduvaid kopsuhaigusi võib ekslikult pidada kopsuemfüseemi ilminguteks. Hoolikas auskultatsioon näitab tavaliselt vastava klapi ava klõpsu ja vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosile iseloomulikku korisevat diastoolset mühinat..

7. "Tri-kodade süda" on haruldane kaasasündinud häire, mis avaldub kiulise ringi esinemisega vasaku aatriumi sees. Selle tagajärjel suureneb rõhk kopsuveenides ja kapillaarides, samuti suureneb vererõhk. Selle patoloogia diagnoosimiseks on kõige sobivam meetod kodade vasakpoolne angiograafia.

8. Vasaku aatriumi müoom võib takistada vasaku aatriumi tühjenemist. See avaldub õhupuuduses; patsientidel registreeritakse diastoolne mühin ja hemodünaamilised muutused, mis sarnanevad vasaku atrioventrikulaarse ava stenoosiga. Süstemaatilise haiguse kahtlustamiseks vasaku aatriumi myxoomiga patsientidel ilmnevad sageli sellised märgid nagu kehakaalu langus, palavik, aneemia, süsteemne emboolia, suurenenud ESR ja seerumi gamma-globuliini kontsentratsioon..
Kehaasendi muutusega muutuvad sageli auskultatoorsed sümptomid.
Diagnoosi kindlakstegemiseks ehhokardiograafia (näitab vasaku aatriumi iseloomulikku kaja-kontrasti moodustumist) ja angiokardiograafia (paljastab lobulaarse täitevea).

Tüsistused

Ravi


Määras piiratud soolasisaldusega dieedi.

Konservatiivne ravi
Spetsiifilisi konservatiivseid ravimeetodeid pole.
Mitraalklapi stenoosiga patsientidele määratakse diureetikumid, perifeersed vasodilataatorid, südameglükosiidid, antikoagulandid.
Digitaalpreparaadid on vajalikud ventrikulaarse rütmi normaliseerimiseks kodade virvendusarütmiaga patsientidel ja parema vatsakese puudulikkuse ilmingute vähendamiseks haiguse väljendunud staadiumides. Digitaalravimid ei mõjuta hemodünaamikat ja on tavaliselt vasaku atrioventrikulaarse stenoosi ja siinusrütmiga patsientidel ebaefektiivsed.
Kui ventrikulaarse rütmi normaliseerimiseks ei piisa ainult südameglükosiidide kasutamisest, saab kodade virvendusarütmia või kodade laperdusraviga patsientide ravi täiendada väikeste β-blokaatorite annustega (näiteks atenolool 25-50 mg 4 korda päevas)..
Süsteemse või kopsuemboolia all kannatanud patsiendid, samuti korduva kodade virvendusarütmiaga patsiendid saavad antikoagulantravi vähemalt 1 aasta.

Operatiivne ravi

Raske mitraalstenoosiga patsientidele kehalise aktiivsuse piiravate ja töövõimet vähendavate sümptomite korral näidatakse mitraalkomissurotoomia toimimist, mille korral korrigeeritakse mitraalstenoos kõige edukamalt..

Perkutaanse mitraalkomissurotoomia vastunäidustused:
- mitraalava ava pindala on üle 1,5 cm 2;
- vasaku kodade tromb;
- mõõdukas kuni raske mitraalregurgitatsioon;
- raske või kahekohaline lubjastumine;
- raske samaaegne aordiklapi haigus või raske kombineeritud stenoos ja trikuspidaalklapi puudulikkus;
- samaaegne pärgarteri haigus, mis nõuab koronaararteri šunteerimist.

Mitraalse stenoosi kirurgilised ravimeetodid

Transtorakaalne komissurotoomia: laiendaja sisestatakse vasaku vatsakese tipu kaudu vasakusse AV auku; tekib adhesioonide purunemine. Annab väga häid tulemusi, kunstlikku ringlust pole vaja.

Avatud komissurotoomia (1)
See viiakse läbi kunstliku ringluse tingimustes. Operatsiooni käigus eemaldatakse adhesioonid, kleepuvad akordid ja papillaarsed lihased eraldatakse, vasakust aatriumist eemaldatakse verehüübed, klapid vabastatakse lupjumistest ja eemaldatakse vasak kodade lisand. Mitraalregurgitatsiooni jaoks viiakse läbi mitraalannuloplastika.

Avatud komissurotoomia (2)
See operatsioon on eelistatum kui balloonventuloplastika järgmistel juhtudel: kerge ja mõõduka mitraalpuudulikkuse, tugeva lupjumise ja vähese klapi liikuvuse korral (eriti klapiaparaadi kahjustusega); koos vasaku kodade tromboosiga, nakkuslik endokardiit (varasem või praegune), teiste ventiilide kahjustus, raske isheemiline südamehaigus ja ebaõnnestunud ballooni valvuloplastika.

Õhupalli valvuloplastika
See on valitud operatsioon noores eas, millel on kerge deformatsioon ja säilinud klapi liikuvus (puudub märkimisväärne klappide paksenemine ja lupjumine, akordide ja papillaarsete lihaste väljendunud kahjustus). Mõnel juhul on valvuloplastika efektiivne isegi piisavalt olulise deformatsiooni ja klapi vähenenud liikuvuse korral..
Õhupalli valvuloplastika on näidustatud mittetöötavatel juhtudel või kui operatsioon ise või proteesi olemasolu ei ole soovitav (vanemas eas, kaasnevate raskete haigustega, rasedus).

Balloon valvuloplastika vastunäidustused:
- mõõdukas kuni raske mitraalregurgitatsioon;
- vasaku kodade tromboos (tromboos võib kaduda pärast 2-3-kuulist antikoagulantravi);
- südame isheemiatõbi, mis nõuab pärgarteri šunteerimist;
- mitme klapi tõsine kahjustus.

Üldiselt peetakse vastunäidustuste puudumisel mitraalstenoosi ravis valitud meetodiks balloonventuloplastikat..

Mitraalklapi asendamine

Mitraalklapi asendamine (või mõnel juhul ka plastik) on näidustatud mitraalse stenoosi korral, mis on keeruline parema vatsakese puudulikkuse ja raske trikuspidaalse puudulikkuse korral, mis nõuab trikuspidaalset annuloplastikat.

Prognoos

Haiglaravi

Ärahoidmine

Ägeda reumaatilise palaviku sekundaarne ennetamine on suunatud haiguse taastekke ennetamisele. Kasutatakse pika toimeajaga ravimeid: bitsilliin-1 (bensatiinpenitsilliin, ekstensilliin) ja bitsilliin-5.
Bitsilliin-1 on vähem allergiline ja püsib vajalikus kontsentratsioonis kauem (21 päeva versus 7–14 päeva bitsilliin-5 puhul).

Bitsilliin-1 manustatakse i / m:
- täiskasvanud ja noorukid - 2,4 miljonit ühikut;
- lapsed kehakaaluga alla 25 kg - 600 000 ühikut;
- lapsed kaaluga üle 25 kg -1,2 miljonit ühikut.

Mitraalne stenoos

Mitraalne stenoos on vasaku atrioventrikulaarse ava ala kitsenemine, mis põhjustab raskusi füsioloogilises verevoolus vasakust aatriumist vasakusse vatsakesse. Kliiniliselt avaldub südamerike suurenenud väsimus, katkestused südame töös, õhupuudus, köha koos hemoptüüsiga, ebamugavustunne rinnus. Patoloogia tuvastamiseks tehakse auskultatoorset diagnostikat, radiograafiat, ehhokardiograafiat, elektrokardiograafiat, fonokardiograafiat, südamekambrite kateteriseerimist, atrio- ja ventrikulograafiat. Raske stenoosi korral on ette nähtud balloon valvuloplastika või mitraalkomissurotoomia.

ICD-10

  • Põhjused
  • Patogenees
  • Klassifikatsioon
  • Mitraalse stenoosi sümptomid
  • Diagnostika
  • Mitraalse stenoosi ravi
  • Prognoos ja ennetamine
  • Ravihinnad

Üldine informatsioon

Mitraalne stenoos on omandatud südamehaigus, mida iseloomustab vasaku atrioventrikulaarse ava kitsenemine. Kliinilises kardioloogias diagnoositakse seda 0,05–0,08% elanikkonnast. Mitraalse ava kitsenemist saab eraldada (40% juhtudest), kombineerituna mitraalklapi puudulikkusega (kombineeritud mitraalklapi haigus) või teiste südameklappide kahjustustega (mitraal-aordiklapi haigus, mitraal-trikuspidaalklapi haigus). Mitraalset defekti leitakse naistel 2–3 korda sagedamini, peamiselt 40–60-aastaselt.

Põhjused

80% juhtudest on atrioventrikulaarse forameni stenoos reumaatiline etioloogia. Reuma tekkimine toimub reeglina enne 20. eluaastat ja kliiniliselt väljendunud mitraalstenoos tekib 10–30 aasta pärast. Mitraalse stenoosi vähem levinud põhjused hõlmavad nakkuslikku endokardiiti, ateroskleroosi, süüfilist ja südametraumat..

Mittereumaatilise mitraalse stenoosi harvadel juhtudel võib kaasneda rõngakujulise ja mitraalklapi kuppide tugev kaltsifikatsioon, vasaku aatriumi myksoom, kaasasündinud südamerikked (Lutembashe sündroom) ja intrakardiaalsed trombid. Mitralne restenoos võib areneda pärast komissurotoomiat või mitraalklapi asendamist. Suhtelise mitraalse stenoosi tekkega võib kaasneda aordi regurgitatsioon.

Patogenees

Tavaliselt on mitraalava ava pindala 4-6 ruutmeetrit. cm ja selle kitsenemine 2 ruutmeetrini. cm ja vähem kaasneb intrakardiaalsete hemodünaamiliste häirete ilmnemine. Atrioventrikulaarse ava stenoos hoiab ära vere väljutamise vasakust aatriumist vatsakesse. Nendes tingimustes aktiveeritakse kompenseerivad mehhanismid: rõhk kodade õõnes tõuseb 5 kuni 20-25 mm Hg. Art., Vasaku aatriumi süstool pikeneb, areneb vasaku aatriumi südamelihase hüpertroofia, mis koos hõlbustab vere läbimist stenootilise mitraalava kaudu. Esmalt võimaldavad need mehhanismid kompenseerida mitraalstenoosi mõju intrakardiaalsele hemodünaamikale..

Kuid defekti edasise progresseerumise ja ülekandurõhu standardi tõusuga kaasneb retrograadne rõhu tõus kopsu vaskulaarsüsteemis, mis viib pulmonaalse hüpertensiooni tekkeni. Kopsuarteri rõhu olulise tõusu tingimustes suureneb parema vatsakese koormus ja parema aatriumi tühjendamine muutub raskeks, mis põhjustab parema südame hüpertroofiat.

Tulenevalt vajadusest ületada märkimisväärne vastupanu kopsuarteris ning sklerootiliste ja düstroofsete muutuste tekkimisele müokardis, väheneb parema vatsakese kontraktiilne funktsioon ja toimub selle laienemine. Samal ajal suureneb parema aatriumi koormus, mis viib lõpuks vereringe dekompensatsioonini suures ringis.

Klassifikatsioon

Vasaku atrioventrikulaarse ava kitsenemise piirkonna järgi eristatakse 4 mitraalse stenoosi kraadi:

  • I aste - väike stenoos (ava pindala> 3 ruutmeetrit cm)
  • II aste - mõõdukas stenoos (augu pindala 2,3–2,9 ruutmeetrit Cm)
  • III aste - raske stenoos (avanemisala 1,7–2,2 ruutmeetrit cm)
  • IV aste - kriitiline stenoos (avanemisala 1,0-1,6 ruutmeetrit Cm)

Vastavalt hemodünaamiliste häirete progresseerumisele läbib mitraalstenoosi kulg 5 etappi:

  • I - mitraalse stenoosi täieliku kompenseerimise staadium vasaku aatriumi poolt. Subjektiivseid kaebusi ei ole, kuid auskultatsioonil ilmnevad otsesed stenoosi tunnused.
  • II - vereringehäirete staadium väikeses ringis. Subjektiivsed sümptomid ilmnevad ainult füüsilise koormuse korral.
  • III - väljendunud stagnatsioonimärkide staadium väikeses ringis ja vereringehäirete esialgsed tunnused suures ringis.
  • IV - väljendunud stagnatsioonimärkide staadium vereringe väikeses ja suures ringis. Patsientidel tekib kodade virvendus.
  • V - düstroofne staadium, vastab südamepuudulikkuse III etapile

Mitraalse stenoosi sümptomid

Mitraalse stenoosi kliinilised tunnused ilmnevad reeglina siis, kui atrioventrikulaarse ava pindala on väiksem kui 2 ruutmeetrit. vt Suurenenud väsimus, õhupuudus koos füüsilise koormusega ja seejärel puhkeseisundis köha koos vereribadega röga, tahhükardia, südamerütmi häired ekstrasüstooli tüübi ja kodade virvendusarütmia järgi. Raske stenoosi korral ilmneb ortopnoe, südame astma öised rünnakud, raskematel juhtudel kopsuturse.

Vasaku kodade märkimisväärse hüpertroofia korral võib düsfoonia tekkimisel tekkida korduva närvi kokkusurumine. Ligikaudu 10% mitraalse stenoosiga patsientidest esineb südamevalu, mis pole seotud füüsilise koormusega. Samaaegse pärgarteri ateroskleroosi, subendokardi isheemia, stenokardia rünnakud on võimalikud. Patsiendid kannatavad sageli korduva bronhiidi, bronhopneumoonia, krupoosse kopsupõletiku all. Kui stenoos kombineeritakse mitraalse regurgitatsiooniga, liitub sageli bakteriaalne endokardiit.

Mitraalse stenoosiga patsientide välimust iseloomustab huulte, ninaotsa ja küünte tsüanoos, põskede piiratud lilla-tsüanootilise värvi olemasolu ("mitraalpunetus" või "nukupunetus"). Parema vatsakese hüpertroofia ja laienemine põhjustavad sageli südame küüru arengut..

Kuna parema vatsakese puudulikkuse areng ilmneb raskustunne kõhus, heptomegaalia, perifeerne turse, emakakaela veenide turse, õõnsuste tilk (parempoolne hüdrotooraks, astsiit). Mitraalklapi haiguse peamine surmapõhjus on kopsuemboolia.

Diagnostika

Haiguse arengu kohta teabe kogumisel saab reumatoloogilist ajalugu jälgida 50–60% mitraalstenoosiga patsientidest. Ülakardiaalse piirkonna palpeerimisel ilmneb nn kassi nurrumine - presüstoolsed värinad, südame löögipiirid nihutatakse üles ja paremale. Auskultatoorset pilti iseloomustab plaksutav I toon ja mitraalklapi avamise toon ("mitraalklõps"), diastoolse nurina olemasolu. Fonokardiograafia võimaldab korreleerida kuuldud müra südametsükli ühe või teise faasiga.

  • Elektrokardiograafiline uuring. EKG paljastab vasaku koda ja parema vatsakese hüpertroofia, südame rütmihäired (kodade virvendus, ekstrasüstool, paroksüsmaalne tahhükardia, kodade laperdus), parema kimbu haru blokaadi.
  • EchoCG. Ehhokardiograafia abil on võimalik tuvastada mitraalse ava pindala vähenemist, mitraalklapi ja rõngakujulise fibroosi seinte paksenemist ning vasaku aatriumi suurenemist. Transesofageaalne ehhokardiograafia koos mitraalse stenoosiga on vajalik taimestiku ja klapi lupjumise, verehüüvete olemasolu välistamiseks vasakus aatriumis..
  • Radiograafia. Röntgenandmeid (rindkere röntgen, söögitoru kontrastiga südame röntgen) iseloomustab kopsuarteri, vasaku aatriumi ja parema vatsakese kaare punnitamine, südame mitraalkonfiguratsioon, õõnesveeni varjude laienemine, kopsumustri suurenemine ja muud mitraalstenoosi kaudsed tunnused.
  • Invasiivne diagnostika. Südameõõnsuste uurimisel leitakse vasakpoolsest aatriumist ja paremast südamest suurenenud rõhk, ülekanderõhu gradiendi suurenemine. Kõigile mitraalklapi asendamise taotlejatele on näidatud vasaku vatsakese ja atriograafia ning koronaarangiograafia.

Mitraalse stenoosi ravi

Narkootikumide ravi on vajalik nakkusliku endokardiidi (antibiootikumid) vältimiseks, südamepuudulikkuse raskuse vähendamiseks (südameglükosiidid, diureetikumid), arütmiate peatamiseks (beetablokaatorid). Anamneesis olnud trombembooliaga määratakse hepariini subkutaanne manustamine APTT kontrolli all ja võetakse trombotsüütidevastaseid aineid..

Mitraalse stenoosiga naiste rasedus ei ole vastunäidustatud, kui atrioventrikulaarse ava pindala on suurem kui 1,6 ruutmeetrit. vaata ja südame dekompensatsioonist pole märke; vastasel juhul katkestatakse rasedus meditsiinilistel põhjustel.

Kirurgiline ravi viiakse läbi hemodünaamiliste häirete II, III, IV staadiumis. Ventiilide deformatsiooni, lupjumise, papillaarsete lihaste ja akordide kahjustuse puudumisel on võimalik läbi viia ballooni valvuloplastika. Muudel juhtudel näidatakse suletud või avatud komissurotoomiat, mille käigus lõigatakse adhesioonid, vabastatakse mitraalklapi voldikud kaltsifikatsioonidest, vasakust aatriumist eemaldatakse verehüübed, mitraalregurgitatsioonis tehakse annuloplastika. Mitraalklapi asendamise aluseks on klapiaparaadi täielik deformatsioon.

Prognoos ja ennetamine

Viie aasta elulemus mitraalstenoosi loomulikul käigul on 50%. Isegi väike asümptomaatiline defekt on progresseerumisele kalduv reumaatiliste südamehaiguste korduvate rünnakute tõttu. Operatsioonijärgne 5-aastane elulemus on 85–95%. Operatsioonijärgne restenoos areneb 10 aasta jooksul umbes 30% -l patsientidest, mis vajab mitraalset rekombinatsiooni.

Mitraalse stenoosi ennetamine seisneb reuma retsidiivivastases profülaktikas, kroonilise streptokoki infektsiooni fookuste puhastamises. Patsiente jälgib kardioloog ja reumatoloog ning neile tehakse regulaarselt täielik kliiniline ja instrumentaalne uuring, et välistada mitraalava läbimõõdu vähenemise progresseerumine..

Lisateave Tahhükardia

Paljud ajuhaigused on põhjustatud kesknärvisüsteemi verevarustuse häiretest veresoonte blokeerimise taustal, nende terviklikkuse rikkumisest või patoloogilisest kitsenemisest, mille tõttu neuronite igapäevane vereringe väheneb.

Paljude väikeste anumate ilmumist jalgadel ei taju enamikul juhtudel midagi tõsist, eriti kuna selle patoloogiaga ei kaasne valu ja see on peaaegu asümptomaatiline.

Koagulogramm (teise nimega hemostasiogramm) on spetsiaalne uuring, mis näitab, kui hea või halb inimese veri hüübib.Sellel analüüsil on inimese seisundi määramisel väga oluline roll.

Narkoteraapia võimaldab teil vererõhku normaliseerida ja veresooni normaalseks muuta. Vererõhku langetavad tabletid eristuvad nende koostise ja otsese toime tõttu kehale.